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Avances en el conocimiento de la etiología de la endometriosis

Los científicos están un paso más cerca de comprender la endometriosis, un problema de salud común entre las mujeres, gracias a una nueva investigación realizada en la Escuela de Medicina de Yale y que puede accederse a su lectura en el enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26516123.
La endometriosis, es una enfermedad en la que el tejido que reviste el interior del útero o endometrio, comienza a crecer en otras áreas del cuerpo de las mujeres, causando a menudo dolor, cicatrices y adherencias e infertilidad. A pesar de que la enfermedad es relativamente común (datos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos indican que afecta a entre el 6 y el 10 por ciento de las mujeres en aquel país), según los autores de un estudio reciente sobre el tema, se sabe muy poco (o nada, según declara el ginecólogo José Luis Neyro) acerca de sus causas subyacentes.
Seguimos ya bien entrado el siglo XXI con las mismas teorías patogénicas expresadas algunas hace más de 100 años, pero sin haber dado un solo paso en la identificación del factor fundamental que condiciona que la enfermedad aparezca en unas mujeres y no en otras, destaca José Luis Neyro, uno de los pioneros en España en la cirugía mínimamente invasiva por endoscopia de esta severa enfermedad ginecológica (se puede leer más sobre el asunto enhttp://www.neyro.com/2015/04/09/la-endometriosis-afecta-a-mas-de-un-millon-de-mujeres-espanolas/).
Así, para descubrir más sobre los efectos de la endometriosis en el cuerpo, los investigadores de Yale estudiaron en el trabajo que ahora comentamos, ratones que tenían tejido endometrial en diferentes áreas de su cuerpo. Descubrieron que la distancia que separaba al tejido extra-endometrial del útero afectada la expresión de genes en los ratones. Cuanto más lejos estaba el tejido extra-endometrial del útero menor era su efecto sobre sobre la expresión génica, la regulación del desarrollo endometrial durante el ciclo menstrual y el establecimiento de condiciones necesarias para la implantación del embrión, si bien estos efectos seguían siendo pronunciados.
Estos resultados apuntan a la necesidad de comprender la endometriosis como una enfermedad sistémica con efectos de largo alcance en todo el cuerpo y, de esa manera, destaca JL. Neyro, habría que individualizar las situaciones que es el planteamiento terapéutico que siempre hemos defendido, continúa José Luis Neyro (ver y escuchar en http://www.neyro.com/2010/02/09/1217/).
Según Hugh Taylor, uno de los autores del estudio y profesor de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas de la Escuela de Medicina de Yale, la investigación sugiere que la endometriosis podría tener grandes efectos sistémicos. “¿Podría haber una señal proviniendo de la endometriosis que afecta al útero y al resto de áreas de las que la gente se queja? ¿Es realmente una enfermedad sistémica que tiene manifestaciones de largo alcance, o, como se pensaba tradicionalmente, es sólo una enfermedad local? “, se pregunta Taylor.
Los investigadores inocularon endometriosis en dos grupos diferentes de ratones jóvenes. En el primer grupo, introdujeron tejido endometrial cerca del útero, para así crear “endometriosis proximal“. En el segundo grupo, los investigadores insertaron el tejido más lejos, creando “endometriosis distal“. Los investigadores esperaron tres meses y luego examinaron los úteros de los ratones, extrayendo ARN para obtener una mejor comprensión de cómo las diferentes clases de endometriosis afectaban a la expresión de genes de los ratones.
Aunque los ratones con endometriosis proximal tuvieron disminuciones más drásticas en la expresión génica que los ratones con endometriosis distal, ambos grupos de ratones mostraron disminución de la expresión en los receptores de progesterona en comparación con el grupo de control. La progesterona es una de las hormonas que juega un papel importante en la concepción y el embarazo, secretada en la segunda fase del ciclo ovárico y que podría tener un efecto contrario al desarrollo de la endometriosis, afirma JL Neyro.
Estos hallazgos sugieren que la endometriosis es una enfermedad sistémica, cree Taylor. Según el equipo de investigadores, aunque la endometriosis distal afectó menos a la expresión de genes de lo que lo hizo la endometriosis proximal, aún así fue capaz de alterar el funcionamiento del cuerpo. Además, según Taylor, ambas formas de endometriosis afectaron a los receptores de progesterona, lo que significa que este gen está probablemente regulado – al menos en parte – por señales sistémicas (señales de largo alcance que afectan a todo el cuerpo). La inflamación en todo el cuerpo inducida por la endometriosis de ambas formas, probablemente juega un papel en esto.
Entre los tratamientos empleados en la endometriosis, no suelen faltar los AINEs para el control de esa inflamación y, por supuesto, las terapias basadas en contrarrestar los efectos proliferativos de los estrógenos como por ejemplo la inserción de sistemas de liberación prolongada de gestágenos, una vez eliminado la mayor cantidad de tejido endometriósico, señala el ginecólogo José Luis Neyro (ver en http://www.neyro.com/2014/07/07/diu-liberador-de-levonorgestrel-para-la-recidiva-de-sintomas-en-mujeres-operadas-de-endometriosis/)
Según el trabajo de investigación que ahora comentamos, existe además otro factor de complicación asociado a esta enfermedad, y es que el tejido endometrial diseminado por el organismo puede estar absorbiendo los (de por si) bajos niveles de células madre que circulan por el cuerpo, evitando que estas células pluripotenciales lleguen al tejido endometrial que recubre el útero. Los científicos observaron que esta falta de células madre que llegaban al útero, podría estar evitando la reparación de este órgano en los ratones, lo que contribuiría aún más a la alteración en la expresión de genes. ¡Todo un círculo vicioso!

Según Ramana Mamillapalli, segundo firmante del estudio e investigador de la Facultad de Medicina, los síntomas típicos de la endometriosis incluyen dolor pélvico, períodos dolorosos con excesivo sangrado, infertilidad y dolor durante el coito. En su opinión, el estudio apunta tanto hacia posteriores investigaciones que deberían de ahondar en esta idea, como hacia potenciales curas futuras.
“La comprensión de los mecanismos celulares y moleculares que influyen en estas alteraciones sistémicas, puede mejorar nuestro conocimiento global de la enfermedad, así como permitir nuevas terapias dirigidas que incluyan células madre“, añadió Mamillapalli. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, para muchas mujeres los problemas para quedarse embarazada suelen ser el primer signo de endometriosis; de hecho, destaca JL Neyro, según nuestros estudios endometriosis suele estar presente en no menos del 29 al 45% de las pacientes que destacan problemas de fertilidad (dependiendo del énfasis con que se busque la enfermedad).

Es más, como señala el trabajo, efectos sistémicos de la endometriosis en otros órganos también pueden ser responsables de las manifestaciones generalizadas de la enfermedad que son el calvario de muchas mujeres. El manuscrito, titulado Endometriosis Located Proximal to or Remote From the Uterus Differentially Affects Uterine Gene Expression se publicó en Reprod Sci el pasado 28 de octubre de 2015.

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El dolor genital asociado a endometriosis puede alterar la salud mental

En repetidas ocasiones nos hemos ocupado de una enfermedad exclusivamente femenina y que altera gravemente (o puede hacerlo) la calidad de vida de las mujeres que la padecen; se trata de la endometriosis. Trastorno frecuente en general (ver en http://www.neyro.com/2015/04/09/la-endometriosis-afecta-a-mas-de-un-millon-de-mujeres-espanolas/) que puede afectar incluso al 10% de la población femenina en edad reproductiva.
Ahora, en el mismo sentido, un nuevo estudio publicado en la revista Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology ha revelado que las mujeres que padecen dolor genital causado por endometriosis pueden necesitar intervención psicológica a fin de ayudar a mejorar su salud mental y calidad de vida.

El estudio, en que se evaluó la calidad de vida, la ansiedad y la depresión en 110 pacientes con endometriosis diagnosticada por medios quirúrgicos y 61 testigos sanos reveló que quienes presentaban dolor genital tenían una peor salud mental que las que no. Conocíamos con anterioridad que mujeres afectas de la enfermedad podrían tener mayor propensión a otras enfermedades crónicas (como contamos en http://www.neyro.com/2015/08/27/pacientes-de-endometriosis-como-poblacion-de-alto-riesgo-para-enfermedades-cronicas-importantes/)

En el estudio ahora comentado también se observó que las mujeres con endometriosis asintomática (sin dolor) tienen menos probabilidades de experimentar ansiedad y depresión que las que tienen dolor genital. Parece que el dolor es el aspecto clave para las mujeres, lo cual es un punto importante para los médicos que tratan a pacientes con endometriosis. Anteriormente se sabía que la endometriosis podía repercutir en la calidad de vida. Sin embargo, en general se considera que una enfermedad inflamatoria crónica de esta clase simplemente era el motivo de una menor calidad de vida.
La nueva información (que se publica en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26328618) podría facilitar a los médicos reconocer la necesidad de hacer énfasis en las experiencias de dolor y señala cuándo las pacientes con endometriosis pueden necesitar tratamiento psicológico. Un portavoz de Taylor & Francis, editor de The Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, ha descrito la importancia de esta investigación para las mujeres que padecen endometriosis.
«No sólo sabemos qué tanta repercusión puede tener el dolor genital femenino en la calidad de vida, sino también hemos aprendido que diferentes tipos de dolor por endometriosis (dismenorrea, dispareunia, dolor ginecológico no menstrual y disquecia) pueden afectar a la salud mental de diferentes maneras. Esto significa que al evaluar los síntomas y los tipos de dolor de las pacientes, los médicos podrán proporcionarles el tipo más apropiado de intervención psicológica para mejorar su calidad de vida».

Referencias:

Federica Facchin et al, Impact of endometriosis on quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference.
Publicado en Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2015; 36 (4): 135 DOI: 10.3109/0167482X.2015.1074173
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Diagnóstico de la endometriosis; diferentes abordajes para distintas formas de enfermedad

Clásicamente se ha definido la endometriosis como el crecimiento del endometrio más allá del lugar donde debería estar confinado que es el recubrimiento interno del útero; así, La endometriosis ocurre cuando las células del revestimiento del útero (o matriz) crecen en otras áreas del cuerpo, sean cuales sean (clásicamente, el peritoneo de revestimiento de las vísceras y órganos abdominales, los ovarios, la vejiga, los intestinos o incluso fuera del abdomen, en los pulmones, la piel o la vagina….).
Esto puede causar dolor, sangrado abundante, sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada, entre otras razones por los sangrados periódicos a que ese tejido endometrial mal situado pero activo tiene como consecuencia de su dependencia de las hormonas cíclicas del funcionamiento de los ovarios.
Aunque académicamente se define la extensión de la endometriosis por estadíos en función de hasta dónde llega el tejido endometrial (ver la tabla clásica de la Sociedad Americana de Fertilidad – AFS, ahora llamada de Medicina Reproductiva ASRM), en la realidad podríamos decir que se pueden distinguir cuatro tipos diferentes de enfermedad endometriósica, muy diferentes unos de otros. Veamos cada uno.
1. Endometriosis quística ovárica (son los llamados «quistes de chocolate», por el aspecto achocolatado que presenta el contenido homogéneo de cada quiste, que no es otra cosa que el acúmulo de las «falsas menstruaciones» del tejido endometriósico del propio quiste, mes a mes acumulado) Suelen ser únicos pero pueden también varios o estar en ambos ovarios; tienen muy buen pronóstico una vez operados y extirpados.
2. De otro lado está la forma de endometriosis más extensa, sin grandes quistes, pero muy avanzada en su dispersión por la pelvis que produce grandes adherencias por toda el área y ser causa, con otros motivos, de infertilidad, de dificultad para conseguir el embarazo. Suele acompañarse de dolor menstrual intenso y progresivo y sensación de pesadez pelviana en general.
3. Aún hay una tercera forma, casi más terrible que es la endometriosis profunda, que afecta a lo que está por detrás del peritoneo y sobre todo que infiltrar los tejidos que están entre el recto y la vagina; produce gran disconfort, con dolor en la penetración vaginal, en la defecación, se acompaña de estreñimiento pertinaz, sensación de pesadez pelviana….y causa grave deterioro de la calidad de vida de las pacientes afectas. Es claramente un trastorno crónico y recidivante (ver en http://www.neyro.com/2015/08/27/pacientes-de-endometriosis-como-poblacion-de-alto-riesgo-para-enfermedades-cronicas-importantes/)
4. Aún distinguimos una forma menor, marginal, que es la aparición de pequeños implantes endometriósicos distribuidos aquí y alá en el territorio de la pelvis en una mujer normal, sin dolor alguno, fértil por lo demás y que son descubiertos por ejemplo en una exploración cuidadosa de la pelvis durante (por ejemplo….) una ligadura de trompas o una apendicectomía, sin relación alguna con la enfermedad descrita…
No se sabe qué causa la endometriosis. Una idea es que cuando usted tiene su periodo, las células pueden devolverse a través de las trompas de Falopio hasta la pelvis. Una vez allí, se fijan y se multiplican. Sin embargo, este flujo retrógrado del periodo se produce en muchas mujeres. Los investigadores piensan que el sistema inmunitario en las mujeres con endometriosis puede causar la afección.
De todas estas cuestiones y de cómo abordarlas en la clínica diaria, de cómo afrontar el diagnóstico de esta enfermedad versó el programa semanal de Objetivo Bizkaia en el que la periodista Susana Porras como directora y magnífica conductora del mismo, entrevista al ginecólogo José Luis Neyro sobre todos estos pormenores.