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¿Puede regularse la gestación subrogada cual si fuera un trasplante de órganos?

Son las cuestiones relativas a la ultimidad, el final de la vida y el origen y comienzo de la misma, las que más nos cuestionan en la toma de decisiones bioéticas a lo largo del ejercicio profesional de la medicina, sin duda alguna. Nos ocupamos de esta reflexión hace ya algún tiempo en http://www.neyro.com/2007/12/17/se-nos-exije-adoptar-decisiones-eticas-que-no-tenemos-claras/. No siempre lo tenemos todo claro, pero deberemos reconocer que el desarrollo terrible que la reproducción asistida ha tenido en estos últimos treinta años, ha empujado más que cien años de reflexión aislada en la consecución de nuevas decisiones hasta hace poco ni siquiera imaginadas.
Hoy tenemos delante de nostros sin decidir todavía,  si el acceso al conocimiento de nuestro propio origen biológico es un derecho inalienable o debiera tener ciertas limitaciones en algunos casos como desarrollamos hace unos meses en este mismo blog (disponible en el enlace siguiente http://www.neyro.com/2013/06/09/podemos-crear-el-derecho-a-conocer-nuestro-verdadero-origen-biologico/)
Entre tanto, los acontecimientos del devenir de nuestra historia va retardando la maternidad (ya lo contamos aquí mismo en http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/ ) y al tiempo y por idénticas razones, continua creciendo la edad media de las pacientes que en todo el mundo recurren a la reproducción asistida (puede leerse sobre el asunto en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/).
Nuevas técnicas se van incorporando a nuestra arsenal terapéutico para conseguir embarazos que hace pocos años hubieran resultado imposibles (en este sentido puede leerse en http://www.neyro.com/2016/04/13/donacion-de-ovocitos-como-solucion-para-un-tercio-de-las-parejas-con-infertilidad/) y entre ellas la subrogación materna es la única alternativa válida a la adopción o a la resignación en determinados casos en los que la mujer no puede gestar por diferentes razones. Se trata de que otra mujer «porte» el embarazo de una determinada pareja y al finalizar la gestación «entregue» el nacido vivo a sus padres biológicos.
En relación con los problemas que esta técnica plantea desde el punto de vista jurídico (y bioético) el director de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), Rafael Matesanz, considera extrapolable el modelo de donación de órganos existente en España a la gestación subrogada, aunque cree que sería aplicable a un pequeño porcentaje de las personas interesadas. El responsable de la ONT ha admitido «la complejidad» de regular la gestación mediante este proceso y, aunque ha reconocido similitudes con el modelo de donación de órganos, ha asegurado «haber pensado mucho en ello» y «no tener las ideas claras».
Ninguno de los especialistas en bioética consultados, señala el Dr. Neyro, Magíster en Bioética por diferentes universidades españolas, lo tiene definitivamente claro. Así, el Comité de Bioética de España, un órgano colegiado, independiente y de carácter consultivo encargado de analizar las materias con implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud, lleva preparando aproximadamente tres meses un documento –aún en fase muy preliminar– sobre la cuestión de la gestación subrogada, según explica la presidente de este organismo, Teresa López.

«El tema de la gestación subrogada y los trasplantes tiene similitudes y utilizar la misma filosofía que la donación en vivo si podría servir para determinados casos de gestación subrogada», ha explicado Matesanz. En este sentido, José Luis Neyro recuerda que el modelo de la ONT está basado en valores intrínsecamente benéficos, como la solidaridad, el altruismo y la inexistencia de coacciones para el donante; «por esto es un referente internacional mucho más allá de sociologías diversas» señala el ginecólogo. «En la medida en que se dieran esas posibilidades sería perfectamente aplicable y una solución para un porcentaje de casos relativamente pequeño», ha indicado Rafael Matesanz (que ya anunciado que deja su puesto en breve, por jubilación).

En su opinión, estos casos quedarían reducidos prácticamente al ámbito de un familiar que, de manera desinteresada, quiera acceder a ello. Matesanz cree que el caso de la donación de hígado en vivo es el que podría presentar más parecido con el de la gestación subrogada porque supone «donar un fragmento del órgano que luego se regenera».

Ha recordado que en para el trasplante de riñón se contempla también la posibilidad de un donante altruista, pero en ese caso donante y receptor no se conocen. «Ese es el mecanismo del buen samaritano, una persona que está dispuesta a donar un riñón a quien más lo pueda necesitar, para ello acuden a un hospital o a la ONT donde se realizan todos los trámites y se les adscribe un receptor al que no llegan a conocer nunca», ha indicado.

La posibilidad que siempre hemos contemplado los que desde hace tiempo nos dedicamos a la reproducción asistida (ver en http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/ ), señala JL Neyro, es emplear un familiar directo, cercano, como gestante subrogada y altruista. Por ello, Matesanz opina que también podría tener «similitudes» con la gestación subrogada: «si existiese una persona que quisiese hacer eso tendría que estudiarse y se adscribiría a quien estuviese en lista de espera».
Los expertos han insistido en la característica que marca el sistema de la ONT basado en el altruismo y ha recordado que en algunos países está permitida la compensación económica por la donación de órganos al igual que ocurre con la gestación subrogada. En opinión de JL Neyro, podría argumentarse desde el punto de vista bioético, con las mismas razones que se «compensa» la donación de semen o de ovocitos, en las que no paga el producto sino que se compensa al/la donante por las molestias ocasionadas por su participación en estos procesos.

De todas maneras, el asunto resulta complejo en el momento desde que «se abre la espita de la compensación» y se recuerda que expertos en bioética «lo consideran claramente un caso de pendiente deslizante en el que se acaba en la comercialización (de órganos), en una compraventa». «No podemos tolerar que eso suceda en nuestro país, ejemplo mundial de altruismo y solidaridad cien veces comprobada en el tema del trasplante de órganos», destaca fiablemente José Luis Neyro.

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¿Sirve realmente la Progesterona vaginal como tratamiento para evitar un parto prematuro?

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Uno de los grandes interrogantes que deberemos hacer frente en el próximo futuro en la obstetricia moderna es combatir la creciente tasa de nacimientos prematuros. La natalidad va descendiendo de manera alarmante (ver una noticia al respecto en el enlace http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/) y la maternidad además, cada vez se hace más tardía, con todos los riesgos asociados que ello conlleva (como explicamos en http://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/)
Así las cosas, se debate en la literatura internacional cuáles serán las mejores opciones para tratar de que los embarazos duren lo que debieran durar para tratar de asegurar el mejor bienestar y el óptimo desarrollo de cada neonato, en un mundo con mujeres plenamente profesionales que además de gestar, hacen cada vez más cosas al tiempo.
Ahora, una prestigiosa revista de nuestra especialidad, señala el ginecólogo José Luis Neyro, acaba de publicar un estudio clínico muy importante realizado en España y por autores españoles de máximo prestigio de diversos centros hospitalarios (ver el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13956/epdf) en el que se debate sobre si la progesterona en administración vaginal diaria hasta las 37 semanas es capaz de disminuir la tasa de partos pre-término.
Este estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, prospectivo y multicéntrico además como señalamos, evaluó si el tratamiento de mantenimiento con progesterona vaginal tras una amenaza de parto prematuro anterior reduce la incidencia de parto prematuro posterior.

Para tratar de demostrarlo, se emplearon en el estudio un total de 265 mujeres con embarazo único, parto prematuro detenido con tratamiento tocolítico y longitud del cuello uterino por debajo de 25 mm, que fueron aleatorizadas a recibir una cápsula al día de 200 mg de progesterona por vía vaginal o una igual de placebo hasta el parto o la semana 36+6 días de gestación. El criterio de valoración principal fue parto antes de la semana 34.0 y de la semana 37.0.

Cuando se analizaron los resultados, no se encontraron diferencias entre el grupo que recibió progesterona y el grupo que recibió placebo en términos de parto antes de las 34 semanas (7,1 % vs 7,6 %) o de las 37 semanas (28,6 % vs 22,0 %). Tampoco hubo diferencias en entre los grupos estratificados por edad gestacional en el momento de la inclusión, 24.0 a <31.0 o 31.0 a <34.0.

Imágenes integradas 1

En conclusión, y analizando las dos curvas (perfectamente superponibles) de la figura extraída del trabajo original de los autores españoles, un tratamiento de mantenimiento con 200 mg/día de progesterona vaginal en mujeres con amenaza de parto prematuro previa no redujo significativamente la tasa de parto prematuro posterior. Otra evidencia en la que muchos habíamos creído, hasta que los hechos científicos demuestran que muchas de las cosas que hacemos a diario no tiene otra justificación que «lo que creemos» más allá de los hechos científicamente probados….

Seguiremos investigando.
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Embarazo y depresión: ¿cuáles son las consecuencias del tratamiento medicamentoso?

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Se ha dicho seguramente con acierto, que la nuestra es una forma de vida que provoca un exceso de depresión en muchas personas muy diferentes motivos. Las mujeres no escapan a esa tendencia ni durante los embarazos. Afortunadamente, en las últimas décadas la investigación farmacológica ha puesto a nuestra disposición un armamentario medicamentosos de elevada eficacia en el manejo en el medio y largo plazo de esta auténtica lacra social que supone la depresión.
Pero no son muchos los estudios que se han realizado para averiguar los efectos secundarios que el empleo de estos fármacos (concretamente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS por sus siglas) tienen, por ejemplo sobre el devenir de los embarazos, cuando se emplean en mujeres deprimidas que están gestando.
Y es que la depresión es frecuente en el embarazo, llegando a afectar al 10 % de las mujeres. La depresión materna se ha asociado con un incremento en los partos prematuros (PP), bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal y complicaciones posnatales.
Sin embargo lo anterior, el riesgo de PP en mujeres que toman ISRS no está bien definido, por lo que los autores de este estudio que ahora comentamos (señala el Dr. Neyro y que se puede encontrar el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14144/full) llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios que evaluaban el efecto de la exposición a ISRS y los resultados del embarazo. Se seleccionaron estudios de cohortes y de casos y controles con datos de incidencia de PP ( parto por debajo de las 37 semanas) tras cualquier exposición y con un grupo comparativo de mujeres embarazadas no expuestas a ISRS.
    

En total se incluyeron 8 diferentes estudios (con un total de 1.237.669 mujeres), con 93.982 mujeres expuestas y 1.143.687 mujeres controles. Tras ajustar por variables de confusión, la incidencia de PP fue significativamente más alta en el grupo de mujeres que recibieron ISRS que en las controles (odds ratio ajustada 1,24; 95 % IC 1,09-1,41). En el análisis por subgrupos que definió a las controles como mujeres con depresión pero sin exposición a ISRS se encontró también un riesgo incrementado de PP (6,8 vs 5,8 %; OR 1,17; 95 % IC 1,10-1,25) en el grupo que recibió ISRS.

 

Los autores (capitaneados por el primero de ellos,  AC Eke, de la muy prestigiosa Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA), concluyen que la exposición a ISRS durante el embarazo elevó el riesgo de parto pre-término en comparación con las controles; este riesgo permaneció siendo significativo incluso al comparar frente a las mujeres deprimidas que no recibieron ISRS.

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La Real Sociedad Bascongada de los Amigos del País organiza unas jornadas de reflexión sobre valores sociales.

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Las jornadas comienzan este martes 13.12.2016 con una sesión sobre «Los vascos y la cultura» que moderará la coordinadora general de las jornadas, Begoña Cava Mesa como historiadora que facilitará el diálogo entre diversos ponentes, todos relacionados con el mundo de la cultura y que desde ópticas diversas abordarán en el marco de la disciplina pensamiento y debate, sus diferentes posiciones en este asunto.
Por la tarde, desde las 17.00, el Dr. José Luis Neyro, responsable de contenidos de http://www.neyro.como y Magister en Bioética comenzará moderando la siguiente mesa redonda que la mencionada RSBAP ha programado en Bilbao para esta semana bajo el título «Vascos, pensamiento y acción».  La muy interesante mesa sobre «Ética y religión» tratará de abordar, también desde ópticas tan diversas pero no tan alejadas como la de la teología o la ética, cuestiones tan candentes como si la pérdida social de los valores religiosos de las últimas décadas ha sido adecuadamente sustituida por los valores de la ética civil más basada en los derechos de las personas individuales, por encima de los mal llamados derechos colectivos de los pueblos y en la solidaridad social, individual y corporativa.
Se trata de una reflexión pública en la que diferentes ponentes abordarán en la sede de las Juntas Generales de Bizkaia en pleno centro de Bilbao, en la calle Hurtado de Amezaga y que continuarán con dos interesantes mesas el propio día 14.12.2016, miércoles. La primera de ellas estará dedicada a «los vascos, la economía y la empresa«; otro ámbito de la actividad de las personas, vascos o no, que ha cambiado de manera radical en el seno de una crisis económica que ha mutado los valores de la producción, ha modificado el propio concepto de empresa y ha hecho nacer nuevas necesidades y nuevas perspectivas de negocio. ¿Nos hemos sabido adaptar a todo ello? La dirigirá el Director de la RSBAP el Dr. Mikel Badiola, economista y abogado.
Finalmente, no podía ser de otra manera, las jornadas terminarán en la tarde del 14.12.2016 reflexionando con un tema que puede poner encima de la mesa asuntos incluso espinosos y dolorosos,  pues se tratará de reflexionar sobre «los vascos y la política«; moderadas por el presidente de la junta rectora de la comisión de Bizkaia de la RSBAP, Lorenzo Goikoetxea, contará con la presencia del Expresidente del parlamento vasco, Dr. Juan José Pujana así como destacados miembros de la política en activo en el país.
Sin duda interesantes jornadas organizadas por la iniciativa de la RSBAP, abiertas al público en general y que nos ofrecerán un foro de debate en el que intercambiar ideas y posiciones mediante el análisis y el diálogo fructífero de unas cuestiones que en este primer cuarto del nuevo siglo toman relevancia inusitada ante los cambios sociales que se suceden sin parar.
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¿Es obligado el estudio cromosómico del embrión en tratamientos de fertilidad a mujeres mayores de 40 años?

Es un hecho mil veces constatado que la natalidad se reduce y que las mujeres de nuestro entorno se plantean cada vez más tarde su propia maternidad (léase en http://www.neyro.com/2015/06/17/espanolas-e-italianas-las-madres-primerizas-de-mayor-edad-en-toda-europa/).
De hecho, al tiempo y en consonancia con ese suceso sociológico, es un hallazgo constante que la edad de las mujeres que se ven obligadas a llegar a la reproducción asistida es cada vez mayor y son numerosas las que lo hacen alrededor o después de los 40 años, tal y como explicamos en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/.
Todo ello «nos ha obligado (señala el experto en reproducción asistida de Bilbao, el ginecólogo José Luis Neyro,) a plantearnos la conveniencia de estudiar las características intrínsecas de los embriones conseguidos en el laboratorio para mujeres mayores de 40 años y verificar su viabilidad cromosómica»; no solo es recomendable, sino que es casi una obligación para estas mujeres.

Efectivamente, los tratamientos de fertilidad son una solución para quienes quieren ser madres a partir de esos 40 años pero, ante el riesgo de que el embarazo no tenga una buena evolución, es recomendable realizar un análisis para conocer el mapa cromosómico del embrión y ver qué probabilidades de éxito hay antes de transferir cada uno de esos embriones.

«Este tipo de análisis no solo es recomendable, sino casi una obligación para estas mujeres», según ha destacado el director general médico del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), Antonio Requena, que reconoce que en efecto, como señalaba JL Neyro, cada vez es más frecuente que haya mujeres que decidan ser madres a partir de los 40 años.

De hecho, el 40% de las consultas realizadas en su centro durante el año 2015 fueron para mujeres de más de esa edad. Dado que en estas mujeres es menos probable conseguir un embarazo espontáneo, a partir de esa edad aconseja «no apurar mucho» y ponerse en manos de un médico especialista «si después de 6 meses no llega un embarazo natural».

La esterilidad, continúa JL Neyro, la definimos como la ausencia de embarazos tras un año de relaciones sexuales en parejas de menos de 37 años; pero por encima de esa edad, el tiempo de espera debe acortarse a los seis meses señalados. Asimismo, los expertos defienden que la realización del estudio cromosómico previo de los embriones que se hayan conseguido, dado que ofrece «una mayor seguridad en obtener un embrión sano». En la imagen se aprecia el micromanipujador necesario para hacer la biopsia de una de las blastómeras embrionarias.

«El mayor riesgo que existe, que ya observamos a partir de los 35 años, pero se agudiza al atravesar la frontera de los 40, es el fallo cromosómico en feto. Derivado de esto, también observamos un mayor índice de aborto», según Requena. Ese riesgo es progresivo conforme aumenta la edad de la mujer progenitora, como se señala en el grafico adjunto.

Junto a los problemas cromosómicos, este experto también admite que también puede haber problemas cuando la cantidad de los óvulos no es adecuada para conseguir embarazo. De hecho, es cada vez mayor el número de parejas que se ven obligadas por sus circunstancias a recurrir a la donación de ovocitos para combatir y vencer su esterilidad (leer más sobre el tema es posible en http://www.neyro.com/2016/04/13/donacion-de-ovocitos-como-solucion-para-un-tercio-de-las-parejas-con-infertilidad/). En estos casos, explica, intentar buscar gestación con óvulos de donante es lo más recomendable porque el resto de aparato reproductor no envejece a la misma velocidad, es decir, que el útero es válido pero no tanto sus óvulos.

«Los índices de embarazo conseguidos con este tratamiento, son muy elevados», defiende el dirigente del IVI, que cree que las mujeres que deciden ser madres a esas edades presentan una «estabilidad emocional, económica y profesional» que les permite afrontar un embarazo y una crianza de forma «muy ventajosa».

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Aumento de casos VIH por conductas sexuales vinculadas al uso de «drogas recreativas»

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Hace ya una temporada hablábamos del alarmante aumento de casos de VIH entre jóvenes de todo el mundo (leer en http://www.neyro.com/2011/06/12/cada-dia-2-500-jovenes-y-adolescentes-contraen-el-vih-en-todo-el-mundo/).
Nuestro web ha sido siempre de divulgación científica vinculada a mejorar el conocimiento de la población a través de la presentación de conductas de riesgo y de diferentes cuestiones relacionadas con la salud. Así, ocasionalmente hemos contado avances en la lucha contra el SIDA y su agente productor el conocido VIH (como en http://www.neyro.com/2014/03/14/un-anillo-intravaginal-de-larga-duracion-protege-contra-el-vih-y-el-embarazo/)
Ahora, el jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Madrid, Daniel Carnevali, ha destacado que en los últimos años se ha observado una mayor relación entre los nuevos casos de VIH con conductas sexuales vinculadas al uso de drogas de las llamadas «recreativas», lo que se conoce como ‘chemsex’.

Con motivo de una jornada sobre VIH, Carnevali ha reconocido que, junto a esta práctica, otra causa de que se mantenga el número de infecciones en algunos grupos de riesgo es la extensión del uso de aplicaciones de contactos para mantener relaciones sexuales entre desconocidos. «Son prácticas relativamente nuevas que están provocando la reaparición y el mantenimiento de tasas de infección de VIH en determinados grupos específicos, como el de los hombres que mantienen sexo con hombres», ha explicado.

Las drogas, incluso las mal llamads «blansdas» están vinculadas a diferentes problemas de salud de todo tipo como presentamos en http://www.neyro.com/2016/05/20/consumir-cannabis-afecta-negativamente-la-fertilidad-tanto-masculina-como-femenina/. El experto ahora aludido rechaza que se deba dar un mensaje alarmista, pero cree necesario hacer hincapié en la prevención en colectivos específicos y en especial en las grandes ciudades, a pesar de que cada vez las terapias son más sencillas, mejor toleradas y con menos efectos secundarios.

«El paciente VIH tiene una calidad y esperanza de vida muy normalizada si se detecta precozmente. Estos avances han podido hacer pensar que la infección por VIH es una enfermedad controlable, que no es tan grave y que con una pastilla se soluciona. Este hecho, unido a la desaparición de campañas preventivas, ha provocado que se rebaje la sensación de riesgo», ha señalado.

El Dr. Neyro añade que la banalización de la infección VIH y la transformación del SIDA de una enfermedad mortal a un trastorno crónico provocan sorprendentemente que se haya rebajado mucho la intensidad de las medidas preventivas «que son la base para evitar la propagación del virus, toda vez que aún no disponemos de una vacuna eficaz», destaca.

Otro de los temas que se discutieron en las jornadas comentadas fueron sobre el uso profiláctico de antirretrovirales en personas sanas que están expuestas al contagio por VIH, tras haberse descubierto que este empleo preventivo de antirretrovirales en personas que se exponen reiteradamente al virus reduce las posibilidades de contagio futuro.

No obstante, apunta Carnevali, este hallazgo también «puede generar la sensación de que no hay que insistir en el cambio de conductas de riesgo».