Son un nuevo grupo de fármacos estos moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) que tiene una acción muy selectiva actuando sobre esos receptores; de hecho, su investigación inicial, hace más de 25 años, se orientaba a la interrupción del embarazo y cuestiones afines. Al poco tiempo, se vió que podrían ser utilizados en el manejo de otras patologías cuyo crecimiento podría estar relacionado con la progesterona durante la vida fértil de la mujer.

De hecho, hace ya más de dos años lo contamos en nuestro blog, cuando la Agencia Europea del Medicamento (EMA por sus iniciales en inglés) aprobó su empleo en el manejo de los miomas uterinos. Parecía realmente revolucionario según lo expresábamos en  https://www.neyro.com/2016/05/09/nueva-indicacion-para-los-moduladores-selectivos-de-los-receptores-de-progesterona/

A partir de ahí, su empleó se extendió hasta generalizarse en todos los servicios de ginecología y cambió de manera radical la forma que los ginecólogos enfrentaron el problema (muy frecuente como mostramos en https://www.neyro.com/2015/05/22/siete-de-cada-diez-mujeres-tendran-algun-mioma-uterino-a-lo-largo-de-su-vida/) de los miomas uterinos. Había prácticamente dejado de ser un tema quirúrgico para pasar a ser un problema de abordaje fundamnetalmente médico, con fármacos en el tratamiento…, lejos de los quirófanos.

Luego, lamentablemente para un producto que se antojaba casi revolucionario, llegaron las complicaciones; la EMA detectó cuatro casos de insuficiencia hepática severa relacionados con el empleo de Acetato de Ulipristal (que así se llamaba el principal MSRP, en la imagen abajo su fórmula) En la nota textual de EMA se decía que  «se han notificado cuatro casos de lesión hepática grave que condujo a un trasplante hepático desde la autorización de comercialización de Esmya. Además, se han notificado otros casos de insuficiencia hepática asociada al uso del producto. Dado que la exposición estimada a Esmya es de aproximadamente 175 000 años-paciente, parece que el número de casos de insuficiencia hepática grave sub-aguda que condujo a un trasplante de hígado observados con Esmya es mayor del esperado, si bien la incidencia general de lesión hepática farmacógena es incierta. En la ficha técnica de Esmya no se incluye actualmente información sobre acontecimientos hepáticos»

En la misma nota que está a disposición del lector interesado en https://www.ema.europa.eu/documents/referral/esmya-article-20-procedure-scientific-conclusions_es.pdf se continuaba diciendo que «teniendo en cuenta la incertidumbre sobre la incidencia general y la información en los casos notificados, la gravedad de dichos casos suscita preocupación. Tres de estos cuatro casos de lesión hepática grave se notificaron a las autoridades competentes antes de noviembre de 2017. La posible relación causal entre Esmya y la insuficiencia hepática aguda de estos tres casos motivó una investigación exhaustiva de este riesgo y su repercusión en la relación riesgo/beneficio de Esmya».

Ahora, unos meses tras la alarma, dos años después de la comercialización del primer fármaco de la historia con indicación precisa sobre el tratamiento de los miomas, llegan las conclusiones de momento definitivas. Esmya (acetato de ulipristal) sigue estando indicado para el tratamiento pre-operatorio y para el tratamiento intermitente repetido de los síntomas moderados y graves de los miomas uterinos en mujeres adultas en edad fértil.

A finales de 2017, El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) inició una reevaluación del balance beneficio-riesgo de Esmya tras haberse notificado varios casos de daño hepático grave, algunos de los cuales precisaron de trasplante.Como medida cautelar provisional, se recomendó no iniciar nuevos tratamientos con Esmya ni nuevos ciclos en pacientes bajo tratamiento intermitente una vez completasen el ciclo en curso. Asimismo, se establecieron recomendaciones dirigidas a evaluar periódicamente la función hepática de las mujeres que recibían el medicamento.

Finalizada la revisión de toda la información disponible, se ha concluido que Esmya puede haber contribuido a la aparición de algunos de los casos de lesión hepática grave notificados, por lo que se han establecido las siguientes medidas:

• • Deberán realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar cada periodo de tratamiento, mensualmente durante los dos primeros periodos, y a las 2-4 semanas tras la interrupción del tratamiento.
  • No deberá iniciarse tratamiento con Esmya si los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) o de aspartato aminotransferasa (AST) son superiores a 2 veces el límite superior de la normalidad (LSN).
  • Se interrumpirá el tratamiento en aquellas pacientes que presenten niveles de ALT o AST superiores a 3 veces el LSN.

• • Se deberá informar a las pacientes acerca de los principales signos y síntomas sugestivos de daño hepático indicándoles que acudan a consulta si estos aparecen. Ante la sospecha de lesión hepática se deberá suspender el tratamiento e iniciar inmediatamente la evaluación de la paciente.

De momento parece cerrada la polémica; como otras veces, siempre en biología, es preferible seguir dudando con la recomendación de René Descartes (en origen Renatus Cartesius) y tratar de personalizar cada terapia, como si cada paciente fuera la última (y la más importante de todas), para mejorar nuestra asistencia sanitaria en un intento por dotarla de la mayor excelencia posible…. En ello estamos.