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Avanzando en el diagnóstico prenatal (no invasivo) de los embarazos gemelares

Efectivamente, el diagnóstico prenatal de malformaciones fetales ha supuesto una verdadera revolución en el control prenatal de la gestación en los pasados 40 años (y de ello nos ocupamos ya hace un tiempo en https://www.neyro.com/2020/12/07/uno-de-los-mejores-avances-en-el-cuidado-del-embarazo-es-el-diagnostico-prenatal/); cualquier madre que haya sentido un hijo en sus entrañas conoce perfectamente la carga de ansiedad que puede conllevar la incertidumbre de saber cómo será mi hijo, tendrá algún problema de desarrollo, nacerá «con todo en su lugar» (suelen preguntarse….), en fin.

Además de la ecografía como princeps de todo lo avanzado, le genética ha veido en niuestra ayuda y desde hace casi una década, disponemos de una prueba no invasiva, que emplea apenas unos pocos mls de sangre materna para identificar el DNA fetal y además lo hace tenmpranamente, para poder identificar alteraciones cromosómicas de la criatura, cuando aún no se ha cumplido el primer trimestre de la gestación (ver en https://www.neyro.com/2013/02/10/se-acerca-un-nuevo-avance-en-diagnostico-prenatal-prueba-no-invasiva-de-identificacion-de-anomalias-cromosomicas/). En la imagen los distintos momentos de «producción» de un determinado embarazo gemelar.

Tenemos muy buenos resultados con estas técnicas en los embarazos más convencionales, que son los únicos (recordemos, aproximadamente el 99.6% del total, cuando no mediamos con tratamientos médicos de mejora de la fertilidad de las pacientes) Así, en los embarazos únicos, los estudios que investigan el ADN libre de células en la sangre materna han informado constantemente de una alta tasa de detección y una baja tasa de falsos positivos para las 3 trisomías fetales más frecuentes (trisomías 21 o síndrome Down, 18 o síndrome Edwards y 13 o síndrome Patau). Las ventajas potenciales de las pruebas prenatales no invasivas en los embarazos gemelares son incluso mayores que en los embarazos únicos, en particular, la menor necesidad de pruebas invasivas y la consiguiente tasa de pérdida fetal.Téngase en cuenta que en un gemelar, los fetos pueden ser distintos (lo son de hecho muchas veces) y las alteraciones de uno no tienen porqué repetirse en el otro, lo cual dificulta mucho su manejo en clínica diaria.

Ahora tenemos noticias recientes, publicadas este pasado mes de enero de 2021 apenas, de los resultados de un gran estudio al respecto que se tituló «Noninvasive prenatal screening in twin pregnancies with cell-free DNA using the IONA test: a prospective multicenter study» y que está accesible en el enlace siguiente: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(21)00028-4/fulltext. Los autores pusieron en marcha un gran estudio multicéntrico y prospectivo para establecer el rendimiento de detección de ADN libre de células para las 3 trisomías comunes en embarazos gemelares, que ya hemos mencionado.
El estudio fue firmado en primer lugar (con otros colaboradores) por  Asma Khalil, MD., que entre otros centros, trabaja en el Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, and Twins Trust Centre for Research and Clinical Excellence, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, United Kingdom (en la imagen de abajo, la portada del artículo del Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul; 225(1): 79.e1-e13). Además, se combinaron los datos con los informados en estudios publicados previamente para obtener la mejor estimación del rendimiento del cribado. El estudio se llevó a cabo en 6 centros de medicina fetal en Inglaterra, Reino Unido. Los criterios de valoración fueron el rendimiento del cribado y la tasa de fallos de la prueba del ADN libre de células mediante la secuenciación de próxima generación (el test IONA, que es es una prueba prenatal no invasiva para mujeres embarazadas que calcula el riesgo de que un feto tenga síndrome de Down (T21), síndrome de Edwards (T18) y síndrome de Patau (T13) con un poquito de sangre materna y en apenas 3 o hasta 5 días máximo…).
La sangre materna se extrajo en el momento de (o después) de una prueba de cribado convencional (de las que ya hemos hablado en este blog en https://www.neyro.com/2015/05/29/el-analisis-de-dna-fetal-en-sangre-materna-reduce-los-falsos-negativos-del-triple-screening/. En el estudio que ahora comentamos se realizó una verificación prospectiva detallada de los resultados en todos los recién nacidos. El estudio se llevó a cabo y se informó de acuerdo con los estándares para la presentación de informes de estudios de precisión diagnóstica. También se realizó un análisis agrupado utilizando los datos obtenidos y los de los estudios identificados mediante una búsqueda bibliográfica (MEDLINE, Embase, CENTRAL, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov) del 6 de junio de 2020.
En la tabla adjunta tomada del original del artículo citado, nótese la escrupulosa casi total ausencia de falsos positivos que los diferentes autores revisados por el Dr Khalil firmante de nuestro artículo comentado, encontraron en sus propios artículos previos revisados para la ocasión; esto tranquiliza MUCHO al clínico porque se tiene la seguridad de que cuando la prueba detecta un problema, realmente ese problema existe en ese embarazo y no es una falsa alarma (sensibilidades del 100% en casi todos los estudios…).

Pues bien, una vez hecha esa revisión, para nuestro estudio, los autores reclutaron un total de 1.003 mujeres con embarazos gemelares y se dispuso de datos completos con seguimiento y datos de referencia para 961 (95,8%); 276 eran monocoriales y 685 eran dicoriales. La tasa de fallo fue del 0,31%. La fracción fetal media fue del 12,2% (rango, 3%-36%); las 9 muestras con una fracción fetal del 3% proporcionaron un resultado válido. No hubo falsos positivos o falsos negativos para la trisomía 21 o la trisomía 13, mientras que hubo 1 resultado falso negativo y 1 falso positivo para la trisomía 18. La prueba IONA tuvo una tasa de detección del 100% para la trisomía 21 (IC 95% 75-100), 0% para la trisomía 18 (IC 95% 0-98) y 100% para la trisomía 13 (IC 95% 3-100), como muestra la tabla siguiente, tomada también del original comentado.

Al combinar los datos del estudio con los 11 estudios identificados mediante la búsqueda bibliográfica (lo mostramos en la tabla precedente) la tasa de detección de trisomía 21 fue del 95% (IC 95% 90-99) y la tasa de falsos positivos fue del 0,09% (IC 95% 0,03-0,19). Los valores correspondientes para la trisomía 18 fueron 82% (IC 95% 66-93) y 0,08% (IC 95% 0,02-0,18), respectivamente. Hubo 5 casos de trisomía 13 y 3.881 embarazos sin trisomía 13, lo que resultó en una tasa de detección promedio calculada del 80% y una tasa de falsos positivos del 0,13%.

En definitiva, este gran estudio multicéntrico confirma que la prueba de ADN libre de células es la prueba de detección más precisa para la trisomía 21 en embarazos gemelares, con un rendimiento de detección similar al de los bebés únicos y tasas de fracaso muy bajas (0,31%). La precisión predictiva para las trisomías 18 y 13 puede ser menor. Grandes ayudas no obstante para seguir manejando con cada vez más seguridad los embarazos gemelares en consulta diaria. Seguiremos informando….