Sobre el tratamiento de casi todas las enfermedades hemos ido avanzando y aprendiendo a veces mucho o a veces más despacio, pero con los sanos objetivos de dañar cuanto menos a los pacientes, ser más efectivos en el control de la enfermedad y, de ser posible, curar a cuantas más personas mejor. Así ha sido también en una de las enfermedades más prevalentes y más socialmente «famosas» cual es el cáncer de mama. Afectará a 1 de cada 8 o 9 mujeres a lo largo de sus vidas y consume una enorme cantidad de energía, tanto a las personas que lo sufren como a sus familias y los entornos sanitarios que tratan a todas ellas.

Si hay un tema al que hemos delicado esfuerzo y atención en este web, probablemente el del tratamiento del cáncer de mama es uno de los principales sobre todo desde que sabemos catalogarlo de acuerdo a criterios realmente útiles y veraces (ver en https://www.neyro.com/2013/10/16/propuesta-para-una-nueva-clasificacion-de-los-tipos-de-cancer-atendiendo-a-como-las-mutaciones-afectan-a-los-sistemas-geneticos/). Pero ha sido desde hace apenas pocos años, quizás veinte todo lo más…y antes, el recorrido de los tratamientos de esta enfermedad se ha llevado por delante, para empezar, muchas mamas y mucha calidad de vida.

¿De dónde partía la necesidad de amputar la mama en casos con cáncer?; pues en realidad todo se inicia con la llamada teoría de Halsted sobre la progresión del cáncer de mama que ha estado vigente durante casi un siglo, nada menos. Este (magnífico) cirujano (de nombre completo William Stewart Halsted, nacido 23 de septiembre de 1852, Nueva York y fallecido el 7 de septiembre de 1922, en la imagen de fotografía debajo),  desarrolló una teoría sobre el crecimiento y extensión del cáncer, conocida como «teoría halstediana», que ha tenido una gran influencia en la forma de entender y tratar el cáncer. Esta teoría intenta explicar que la enfermedad se desarrolla por etapas (de acuerdo a su teoría, sucesivas):

• En una primera etapa local el cáncer se desarrolla a este nivel sobre el órgano en el que aparece.
• En una segunda etapa loco-regional, se produce una extensión a los ganglios linfáticos regionales a los que drena la circulación linfática del tumor.
• En la tercera y última etapa sistémica (expandido por todo el organismo, significa), el cáncer se extiende por el torrente circulatorio a órganos a distancia, desarrollando metástasis, que es lo que realmente mata a las mujeres que mueren por esta enfermedad.

En función de esta teoría él diseño una intervención en la que en un solo bloque extirpaba la mama afecta, la grasa y toda la axila para eliminar todos los ganglios linfáticos de la zona, así como la piel que las cubría y los músculos pectorales (tanto mayor como el menor), que estaban por debajo de la mama. Terrible amputación que dejaba a la mujer con una enorme mutilación, con dificultades en la movilización voluntaria del brazo homolateral, que además se hinchaba al no disponer de ganglios en la axila los vasos linfáticos del brazo… y con tan solo la piel sobre la parrilla costal del lado afecto, como puede verse en una imagen nada agraciada que mostramos debajo.

Fue apenas en los años 50 del pasado siglo XX, cuando otro americano, el Dr Fisher (Bernard Fischer, cirujano de la Universidad de Pittsburgh), inició tímidamente al principio y cambió la forma de abordar el tratamiento del cáncer de mama. Desde su condición de cirujano, se posicionó en contra de la mastectomía radical que se practicaba desde 1894, nada menos. Promocionó las cirugías «conservadoras» para los carcinomas mamarios en fases tempranas, demostrando que esta práctica, asociada a radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia prolongaban la supervivencia de las pacientes.

Y es que, para empezar, la radioterapia es obligada cuando no se extirpa por completo la mama, al objeto de evitar la recidiva local del tumor extirpado en el tejido residual de la mama. La quimioterapia pretende, aún hoy, terminar con las células cancerosas una vez, de acuerdo a estas teorías sobre la extensión, que estas han pasado de la tumoración mamaria a la axila a través de los vasos linfáticos de manera inicial. De ahí que junto a la tumorectomía o cuadrantectomía (mastectomía parcial, con «conservación» de caso toda la mama, se realizaba una «limpieza axilar» extirpando con la grasa de la axila, los ganglios linfáticos que pudieran estar en ella.

Finalmente, por no alargarlo mucho, la escuela de Veronesi (Umberto de nombre, milanés y cirujano nacido el 28 de noviembre de 1925, fallecido el 8 de noviembre de 2016), en el Instituto de los tumores de Turín demostró apenas en 1981 que una cuadrantectomía con disección axilar con radioterapia adyuvante posterior para el lecho mamario residual era igual, en términos de supervivencia de la paciente y mucho mejor en calidad de vida, que la mastectomía de Halsted en pacientes con tumores menores de 2 cms y axila negativa (sin ganglios afectos). Definitivamente, había cambiado el paradigma del abordaje del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.

En el mismo sentido, para profundizar todavía más, está la llamada Cirugía Oncoplástica en la que se realiza una reconstrucción inmediata de la mama afecta incluso con simetrización y arreglo de la otra mama. Ello evita no ya la amputación sino a pérdida de la autoestima en una paciente que deberá tenerla intacta para soportar los tratamientos que con posterioriodad le vamos a proponer. Entre ellos, el complemento terapéutico, (ya hemos hablado de la radioterapia y de la quimioterapia) está el análisis de la dependencia hormonal de las células de ese tumor, en cuyo caso tenemos la Hormonterapia para reducir las posibilidades de que las hormonas de la propia paciente afecten negativamente la anulación de su cáncer.

En los últimos años, apenas diez, hemos incorporado los tratamientos de inmunoterapia para estimular el que el sistema inmune de la paciente luche contra el tumor mediante diferentes moléculas algunas de las cuales ya tenemos en la clínica de todos los grandes de centros del mundo. Definitivamente, la clasificación TNM para el cáncer de mama está no solo obsoleta sino trasnochada. T de tumor, de tamaño del tumor…; N que alude a los nódulos o ganglios de la axila y M que es la inicial de metástasis a distancia, que es lo que finalmente mata a las pacientes a las que el cáncer tumba lamentablemente.

Ahora, lejos del TNM y de la clasificación por estadios, por etapas (como en el siglo XIX decían), nos interesan  las proteínas que fabrica cada tumor específico de mama y de los oncogenes que cada tumor expresa: Ya lo contamos con más detalle en https://www.neyro.com/2016/08/31/un-test-multigenico-europeo-mammaprint-identifica-de-manera-segura-a-las-pacientes-con-cancer-de-mama-de-bajo-riesgo/.