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¿Podemos predecir el éxito en las técnicas de reproducción asistida?

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La evaluación de la reserva ovárica es una parte importante de la evaluación de la infertilidad. Probar la reserva ovárica puede ser realizado mediante varias pruebas. [1] La edad en sí misma es un importante marcador; como es bien sabido, a medida que una mujer progresa a través de sus años reproductivos, el número de folículos en sus ovarios disminuye hasta que alcanza un número tan bajo que la foliculogénesis ya no puede ser iniciada, y así ella entra en la menopausia.
Respecto al factor edad, es notorio el incremento continuado que se observa en la edad media con la que nuestras pacientes se acercan a las técnicas de reproducción asistida, precisamente por el retraso de la maternidad (léase en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/).

Además de la edad, la reserva ovárica puede ser probada por múltiples marcadores de laboratorio. Comúnmente, el estradiol y los niveles de hormona estimulante del folículo (FSH hipofisaria) se miden en el comienzo del ciclo; también el  estradiol medido en el inicio del ciclo, la inhibina B, y la famosa hormona anti-Mülleriana (AMH), pueden ser utilizados. Hay pruebas dinámicas que evalúan los cambios hormonales en respuesta al clomifeno, al agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (aGnRh), o gonadotropina.
Otros métodos han sido utilizados con los mismos fines: la evaluación ecográfica del recuento de folículos antrales (muy barato, cómodo y efectivo en la clínica), el volumen de ovario, o índices de Doppler también se puede utilizar. Finalmente, la combinación de estas pruebas puede proporcionar una mejor estimación del tamaño de la piscina folículo.

Recientemente, en este mismo blog publicamos algunos hallazgos recientes que nos permitían conocer mejor la función reproductiva de los ovarios, a través de uno de los principales marcadores biológicos de función reproductiva; puede leerse en http://www.neyro.com/2014/06/04/nuevo-marcador-biologico-de-prediccion-de-la-fertilidad-femenina/, en el que explicamos los antecedentes de la fisiología de la llamada AMH o factor inhibidor mulleriano (FIM), hormona inhibidora mulleriana (HIM) o sustancia inhibidora mulleriana (SIM), que por todos esos nombres se le conocía. 
¿Por qué hacemos estas pruebas? La información obtenida puede ser útil durante la consulta de consejo reproductivo. El uso de un tratamiento de fertilidad, el tipo de tratamiento, y su método también puede depender de los resultados. es mucho más liosa y menos informativa su función cuando la mujer, cuando la pareja, aún no han decidido ser padres, cuando no se pretende conseguir un embarazo.


Sería muy bueno, sin embargo, si pudiéramos predecir el éxito del tratamiento sobre la base de estos valores. De esa manera, se podría guiar a los pacientes para seleccionar el tratamiento más adecuado. AMH es considerado uno de los mejores marcadores de la función ovárica, como señalamos en su día, relata el ginecólogo José Luis Neyro. Sin embargo, sólo se ha asociado débilmente  con tasas de embarazo o de nacidos vivos siguiendo tratamientos de fertilización in vitro (FIV). Recientemente se ha publicado un meta-análisis  (se trata de una análisis estadístico complejo que trata de reunir los resultados de muy diferentes ensayos clínicos previos hechos por muy diferentes autores sobre los mismos temas y con metodología parecida) que trató de evaluar la capacidad de AMH para predecir la implantación y las tasas de embarazo clínico.
El análisis se basó en los resultados de 19 estudios de cohorte prospectivos sobre todo. Los autores analizaron por separado los resultados de los estudios que informan la implantación o la tasa de embarazo clínico como su resultado primario. Además, realizaron un análisis por separado para las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), las mujeres con reserva ovárica disminuida, y las mujeres con reserva ovárica no especificado, que deben tener una consideración diferente en la clónica ordinaria, nos aclara el dr. Neyro, experto en reproducción asistida y uno de los pioneros de estas técnicas en España (ver en http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/).

En base a los resultados de 1591 mujeres que se sometieron a 1736 ciclos de FIV, los autores encontraron una modesta asociación entre AMH y tasa de implantación (odds ratio [OR]: 1,83; 95% intervalo de confianza [IC], 1,49-2,25; sensibilidad: 52,2%; especificidad: 61,1%).

Los estudios que utilizaron embarazo clínico como resultado implicados 5.931 ciclos por completo (reserva ovárica pobre: ​​615; SOP: 414; reserva no especificado: 4324). La capacidad predictiva de AMH para el embarazo clínico fue modesta entre las mujeres con reserva ovárica sin especificar (OR: 2,1; IC del 95%, 1,82-2,41; sensibilidad: 44%; especificidad: 66.5%). La asociación fue algo más fuerte entre las mujeres con reserva ovárica pobre (OR: 3,96; IC del 95%, 2,57-6,1; sensibilidad: 69,9%; especificidad: 64.7%). AMH, sin embargo, no predice el resultado clínico entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (OR: 1,18; IC 95%, 0,53-2,62; sensibilidad: 49,5%; especificidad: 42.7%).

Podríamos concluir señalando como hacen los autores del estudio que la Hormona antimülleriana AMH tiene una débil asociación estadística con la implantación embrionaria y con las tasas de embarazo clínico en las técnicas de reproducción asistida, pero aún puede tener algunautilidad clínica en el asesoramiento a las mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad con respecto a las tasas de embarazo, particularmente aquellos con reserva ovárica disminuída.
Fuente: Tal R, Tal O, Seifer BJ, Seifer DB. Antimüllerian Hormone as Predictor of Implantation and Clinical Pregnancy After Assisted Conception: A Systematic Review and Meta-Analysis. Fertil Steril. 2015;103:119-130
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El semen necesita preparaciones especiales para la reproducción asistida.

Las llamadas técnicas de capacitación espermática consisten en preparar el semen para su empleo en las diferentes técnicas de reproducción asistida. Cada vez más generalizadas no solo en nuestro país sino en todo el mundo (ver en este mismo web los resultados globales tan elevados que se consiguen últimamente en http://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/), cada una de ellas solo emplea espermatozoides separados del plasma seminal, que es a su vez resultado de la secreción prostática y de las propias vesículas seminales.

Entre el total de los espermatozoides de un eyaculado convencional (que pueden llega a sobrepasar los 100 millones de espermios….), solo pueden emplearse las células germinales masculinas que, estando vivas y siendo normales morfológicamente, mejor se muevan con un desplazamiento traslativo lineal. Es precisamente lo que se persigue conseguir con las diferentes técnicas de capacitación espermática. Entre ellas, las principales son las siguientes:

  • técnica de swin – up, que permite tras la adecuada centrifugación, el ascenso en el tubo de preparación de los espermios más móviles.
  • separación mediante columnas de Percoll, con diferentes porcentajes de producto y que diferencia y clasifica los espermios con mejor morfología.
  • gradientes de Cook, como una variante de la anterior, muy empleada en casos de Inyección intra-citoplásmica de espermatozoides (ICSI, por sus iniciales en inglés)
  • técnica de Isolate, que consigue buenas recuperaciones pero sin diferencias básicas en casos de morfología muy alterada, comparado con las anteriores.

Efectivamente podemos afirmar sin temor a equivocarnos que uno de los hitos más importantes en la investigación científica del siglo pasado fue la puesta en marcha y el desarrollo de las técnicas de fecundación in vitro; años más tarde, en 2010, al creador de esta vorágine de revolución de la fertilidad, se le concedió el premio Nobel de Medicina y Fisiología tal y como recogimos en una noticia de este web (http://www.neyro.com/2010/10/05/nobel-de-medicina-2010-para-el-padre-de-la-fecundacion-in-vitro/)

Pues bien, como parte de esas técnicas, la capacitación espermática tiene un doble sentido tanto diagnóstico como terapéutico como explica el Dr. Neyro en su programa Objetivo Bizkaia que en la cadena Tele 7 dirige y presenta la encantadora periodista Susana Porras. Puede seguirse en el link adjunto.

 

 

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Más del 75% de las mujeres experimenta alguna vez en su vida una vaginitis

La microbiota vaginal que antes conocíamos como la flora vaginal, tiene un papel fundamental en la salud de la mujer. Hoy sabemos, señala nuestro experto el Dr. Neyro, que la mal llamada flora es en realidad fauna vaginal pues muchos de los microrganismos que la integran forman parte del reino animal y no del vegetal, como se pensaba. Por englobarlo todo y evitar errores no obstante, es que aludimos al término «microbiota» (de vida microscópica en griego)

Pues bien, nada menos que alrededor del 75% de las mujeres ha experimentado alguna vez en la vida una vaginitis, según se ha comentado en el aula activa ‘Salud íntima y probióticos: desde la dispensación a la gestión en la oficina de farmacia’, enmarcada en el congreso europeo de farmacia Infarma, que ha tenido lugar recientemente en Barcelona.

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La microbiota vaginal tiene un papel fundamental en la salud de la mujer. La definimos en su día en una noticia previa de nuestro web que es posible escuchar en http://www.neyro.com/2012/03/21/que-son-los-probioticos-vaginales/. La alteración de su equilibrio puede dar lugar a vaginosis, la alteración de su equilibrio normal, o a vaginitis, la inflamación de la mucosa vaginal, pudiendo ser provocado a su vez por infecciones, tratamientos con algunos medicamentos como antibióticos, antifúngicos o anticonceptivos, bajada de defensas, higiene íntima excesiva o no adecuada, desajustes hormonales asociados a la menopausia o sequedad vaginal.

Los factores causales pueden ser muchos a coadyuvar en su desarrollo pero «casi siempre (añade el ginecólogo José Luis Neyro) la alteración del equilibrio de la microbiota está en su origen» Por ello, en este encuentro, que ha estado promovido por promovida por Fedefarma, ha tratado sobre los beneficios del uso de los probióticos en sintomatologías asociadas a desequilibrios en la flora íntima.

Los señalamos hace ya varios meses en una noticia completa en nuestro web que puede leerse en el link http://www.neyro.com/2014/01/12/papel-de-los-probioticos-vaginales-en-la-vaginitis-de-repeticion/ ; allí recogíamos los principales factores desencadenantes de estos desequilibrios de la salud vaginal que es factible que suceda en cualquier edad de la vida de la mujer.

En este sentido, el uso de probióticos tiene un efecto positivo en esos casos de desequilibrio en la microbiota vaginal, vaginosis bacteriana, vulvovaginitis candidiásica o sequedad vaginal, y está recomendado tanto en la fase aguda como en el mantenimiento del bienestar íntimo.

«Los probióticos utilizados en estas afecciones contienen lactobacilos que han sido aislados de la microbiota vaginal y que pueden de algún modo actuar en este medio, incrementando la población y los mecanismos de defensa. De este modo contribuyen a disminuir las recidivas de las infecciones y a restablecer el correcto funcionamiento de la vagina» ha señalado la médico y sexóloga, directora del Instituto Europeo de Sexología y secretaria del Grupo de Trabajo de Sexología de Semergen, la Dra. Ana Rosa Jurado.

Por su parte, el farmacéutico comunitario Jaume Guillén ha destacado el crecimiento que ha experimentado el uso de los probióticos en los últimos años. «La clave pasa por disponer y recomendar productos de alta calidad, la elección de los productos será el secreto de nuestro éxito». En los últimos tiempos, destaca el experto y responsable de contenidos de nuestro web, José Luis Neyro, «hemos deshecho uno de los paradigmas de los tratamientos para este tipo de afecciones cual era la necesaria interrupción de los mismos durante la regla»; hoy, gracias a la introducción en el mercado de tampones medicalizados con probióticos (ver en http://www.neyro.com/2014/09/24/primer-tampon-probiotico-con-aplicador-para-prevenir-el-desequilibrio-microbiologico-vaginal/) se puede seguir el tratamiento incluso durante la menstruación, que es precisamente el periodo más peligroso de cada  mes de la mujer  para que se puedan dar los desequilibrios referidos de la microbiota vaginal.

Por último, Guillén ha subrayado la necesidad de escuchar al paciente, detectar sus necesidades, preguntar y aconsejar el producto más adecuado, pues una correcta exposición en la farmacia contribuye a generar consultas.

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La medicina de defensa jurídica; ¿una nueva forma de asistencia?

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Los cambios ocurridos en nuestra sociedad no son ajenos a lo que sucede con la asistencia médica tradicional; las redes sociales y el fácil acceso a una información no filtrada, los costes directos e indirectos de la asistencia médica, el cambio de la atención al agudo por la visita al crónico mucho más presente y demandante, la presión de las diferentes administraciones por abaratar costes a cualquier precio…… Todo influye para cambiar el paradigma de la asistencia médica al paciente enfermo…… al que a veces convierten en un usuario que espera, más que en un paciente que confía.
El vicepresidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), Antonio Fernández Jurado, ha avisado en este contexto de que la crisis económica y la tensión presupuestaria creada como consecuencia de esta situación están encaminando a los médicos a una medicina defensiva que, tal y como ha asegurado, «no es una buena práctica clínica» y acaba siendo «más cara» a la larga (aunque al gestor sanitario solo le interese el corto plazo y no a salud general o de calidad).

El experto se ha pronunciado así con motivo de la presentación del ‘Manual de Bioética y Derecho Sanitario para Hematólogos’, elaborado por Derecho Sanitario Asesores y que cuenta con el aval de la SEHH. «Debido a la crisis y a la tensión presupuestaria, la libertad de prescripción del médico está siendo discutida en muchos ámbitos de la asistencia. En estos casos, los facultativos estamos en una especie de limbo desde el punto de vista legal, no sabemos muy bien cuáles son nuestras obligaciones y nuestros derechos», ha apostillado. De entrada, señala el Dr. Neyro, desde su Magisterio interuniversitario en Bioética, hablar de derechos y obligaciones en una actividad orientada desde siempre a la realización del mayor bien posible al paciente necesitado de asistencia y de cuidado, es una cuestión que empieza a chirriar, a sonar desafinado en nuestro mundo.

Por este motivo, en el manual se analizan temas los problemas de la información y el consentimiento informado en la práctica clínica; la historia clínica; la intimidad del paciente en la normativa sanitaria; el ‘lex artis’ y objeción de conciencia de los profesionales sanitarios; el uso de protocolos y guías clínicas; y la responsabilidad profesional en hematología en los ámbitos penal, civil y patrimonial.

Y es que, por ejemplo, en las enfermedades raras con frecuencia se producen situaciones de «inequidad y desigualdad» en el acceso a los tratamientos, donde los pacientes topan con una serie de «trabas burocráticas» para conseguir la administración de los medicamentos prescritos por su médico, teniendo incluso que recurrir a instancias judiciales. Se dan en este punto a veces, enormes diferencias solo territoriales porque el paciente tenga la «mala suerte» de depender de esta gerencia sanitaria o de la de allende el río que le separa de una mejor opción terapéutica para su dolencia.

En estos casos, según ha explicado el adjunto del servicio de Hematología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Ramiro Núñez, el médico ve que no tiene respuestas desde el punto de vista legal, por lo que ha reconocido que la bioética es un campo con el que el médico en general y el hematólogo en particular se encuentra poco familiarizado. Ocasionalmente, las cuestiones de debate bioético pueden encontrase con normativa administrativa acaso dudosa cuando no lesiva abiertamente para la perfecta relación médico-paciente.

«A través de este manual, esperamos contribuir a paliar el déficit de formación que existe en este ámbito por parte de muchos profesionales de un modo sencillo y práctico. Además, esperamos que sirva como herramienta de prevención de la responsabilidad (civil) profesional», ha apostillado el director de Derecho Sanitario Asesores, Fernando Abellán-García.Otro de los aspectos relevantes que aborda este manual es el valor de las guías clínicas. Y es que, tal y como han reconocido los expertos, no es infrecuente el conflicto entre las guías de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de una patología elaboradas por sociedades científicas y profesionales expertos, con las elaboradas en el seno de la administración, que suelen ser más restrictivas, pues muchas veces tienen más en cuenta aspectos puramente economicistas que de verdadera calidad asistencial y de eficacia clínica probada.

No obstante lo anterior, «es fundamental tener guías elaboradas por sociedades científicas consensuadas, independientes y que homogeneícen criterios. La medicina basada en la evidencia actualmente también tiene que ser eficiente, concepto en el que se relaciona el coste del tratamiento con su eficacia, en la que debemos incluir la calidad de vida que obtiene el paciente y no sólo los resultados clínicos», ha remarcado el jefe de servicio de Hematología y Hemoterapia en Osakidetza, José María Guinea.

En este sentido, Núñez ha destacado la importancia de las guías clínicas elaboradas por sociedades científicas para defender la prescripción de los pacientes y ha abundado en la necesidad de que sean la base para una prescripción coordinada a nivel nacional. «La existencia en diversas comunidades de distintos criterios de aprobación de tratamientos crea incertidumbres para los profesionales y los pacientes, que ven como según en el territorio donde residan tendrán distintas opciones terapéuticas», ha apostillado, a veces con sensibles diferencias incluso en la evolución de la enfermedad, rozando lo cuestionable..

Por otra parte, los especialistas han recordado que el deber del médico es actuar conforme a la ‘lex artis’, es decir, de acuerdo con los conocimientos actualizados y desde un punto de vista bioético que conlleva respetar la libertad de prescripción en beneficio del paciente. «La situación económica ha influido mucho. Si antes era necesario un informe para solicitar cualquier medicamento con un determinado precio, ahora tenemos que hacer más e insistir una y otra vez para que aprueben la prescripción», ha afirmado Guinea. Ocasionalmente, «el precio del medicamento se coloca artificialmente por delante que el beneficio a conseguir para el paciente pero interponiendo al médico entre la decisión administrativa y el paciente receptor de la misma», según comenta nuestro experto en Bioética, José Luis Neyro.

Estas declaraciones han sido corroboradas por Abellán-García quien ha lamentado la presión «insoportable» a la que están sujetos los médicos ya que, tal y como ha explicado, deben velar porque el paciente tenga el «mejor» tratamiento posible y, a su vez, revisar las prescripciones que sean «muy costosas».

«Hay situaciones que requieren decisiones excepcionales y aparcar el concepto de coste-eficacia, más cuando no existe otro tratamiento equiparable», ha zanjado Jurado. El bien de nuestros pacientes en un bien que la sociedad aplaude por encima, casi siempre, de un coste que esa misma sociedad está dispuesta a admitir muy a pesar de intereses no bien explicados de determinados gerentes sanitarios escondidos tras una falso análisis economicista de la sanidad.

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La morfología espermática y la calidad seminal en el estudio de la fertilidad masculina

Los estudios de fertilidad en nuestra especia han determinado que en general, alrededor del 40 o 45% de las parejas afectas de este tipo de problemas presentan de forma exclusiva a acompañando a otras, diversas alteraciones importantes en el semen que condicionan la fertilidad de los varones.
No se dispone a día de hoy de un único estudio, de un único parámetro seminal que oriente la capacidad fértil de un determinado varón o de una determinada muestra de semen. Por ello, en los laboratorios de andrología se realizan muchos estudios macroscópicos y microscópicos alrededor de los espermatozoides y del plasma seminal con los que se conforma un diagnóstico final que trata de acercarse a ese resultado final acerca de la fertilidad buscada.
En el programa Objetivo Bizkaia, como cada martes, el titular de este web, el Dr. José Luis Neyro, repasa con su directora y presentadora la popular periodista Susana Porras todas las características de los estudios básicos del semen en el conjunto del estudio de fertilidad.

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Una nueva vacuna contra el VPH, más activa y potente, recién aprobada en la Unión Europea

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Una nueva y buena noticia para la prevención en general, del cáncer en particular se ha produciso en los últimos días de este mes de marzo de 2015. Se trata de una más en la larga serie de noticias todas positivas en la pelea que el mundo científico desató hace más de treinta años contra el virus del papiloma humano (VPH) que actualmente es el segundo agente carcinógeno más potente de toda la historia de la humanidad solo superado por el tabaco. Su ataque y su virulencia viene bien explicados en la noticia que colgamos en este mismo web enhttp://www.neyro.com/2013/08/02/virus-del-papiloma-humano-y-su-patogenicidad/ y en el vídeo que muestra su virlencia y su forma de actuar en el suelto http://www.neyro.com/2013/04/22/virus-del-papiloma-humano/
Pues bien, ahora, la vacuna Gardasil 9, vacuna nonavalente frente al VPH, ha recibido la opinión positiva del Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para la inmunización activa de mujeres y hombres a partir de los 9 años de edad, frente a  lesiones precancerosas y cánceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano y verrugas genitales (condiloma acuminata) causadas por algunos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH). Aportamos más información sobre este tipo de ataque viral en la noticia coligada en nuestro web en http://www.neyro.com/2012/01/18/vph-y-nuevos-canceres-de-cabeza-cuello-y-laringe/.

Hasta el momento actual, disponíamos en el mundo, en Europa por supuesto, de dos vacunas diferentes frente a VPH, a saber:

Gardasil 9 incluye un mayor número de tipos de VPH que las vacunas frente a VPH actualmente disponibles. Los siete tipos de VPH de alto riesgo incluidos en Gardasil 9 (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) causan aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de útero y, aproximadamente, el 80% de las lesiones cervicales de alto grado (lesiones precancerosas de cuello de útero, identificadas como CIN 2, CIN 3 y AIS) en todo el mundo. Los otros dos tipos, VPH 6 y 11, causan el 90% de los casos de verrugas genitales.

La opinión del CHMP se basa en los resultados de un programa clínico iniciado en 2007 y que incluyó siete ensayos que evaluaron a más de 15.000 personas en más de 11 países. El estudio pivotal o de referencia si lo explicamos en español, recientemente publicado en The New England Journal of Medicine, pone de manifiesto que Gardasil 9  presenta una eficacia del 97% en la prevención de lesiones de alto grado en el cuello de útero, vagina y vulva causadas por los cinco tipos oncogénicos  de VPH  adicionales (31, 33, 45, 52, 58) en mujeres de entre 16 y 26 años de edad. Puede leerse en el link http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1405044
Además, la vacuna demostró inducir una respuesta de anticuerpos en mujeres de entre 9 y 26 años frente a  los tipos 6, 11, 16 y 18, que fue no  inferior a la inducida por Gardasil, la vacuna tetravalente líder frente al VPH. De este modo, se traslada la eficacia de Gardasil (vacuna tetravalente) a Gardasil 9 (vacuna nonavalente). En cualquier caso, las vacunas frente a VPH no son solo para mujeres; están diseñadas y aprobadas para su empleo en las personas que tiene o van a tener relaciones sexuales.

Como ya sabe, esta opinión positiva del CHMP no significa la autorización de comercialización de esta nueva vacuna. Ahora precisamente se cumple el primer año de la reevaluación con éxito del mismo comité CHMP para las dos vacunas comercializadas hasta aquel momento frente a VPH y que recogimos puntualmente en nuestro web (léase sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/03/13/nueva-respuesta-positiva-del-comite-de-medicamentos-de-uso-humano-de-la-agencia-europea-del-medicamento-ema-r-especto-a-vacunas/)