La anemia puede ser definida como la situación en la que existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados normales para un determinado individuo, teniendo en cuenta factores como edad sexo, condiciones medioambientales (altitud), y estado fisiológico (edad reproductiva, infancia o ancianidad). Afecta a nueve mujeres por cada varón afecto y en el 90% de las ocasiones el origen está relacionado con afecciones de tipo ginecológico. El Dr. Neyro se ocupó del tema en un capítulo de un libro de su especialidad que acaba de agotar su segunda edición (se trata del capítulo 4, publicado en el libro “Necesidades de hierro en la mujer” de ediciones Momento Médico Iberoamericana, S.L., Madrid, España © 2008. ISBN: 978-84-935174-9-6.) y que transcribimos por su interés para las mujeres).

“ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIAEN LA MUJER DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA»1.

José Luis Neyro1, 2

Miguel Ángel Elorriaga1

1 Servicio de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina y Odontología.

Universidad del País Vasco. EHU-UPV. Hospital Universitario Cruces. Baracaldo. Spain

Publicado como capítulo 4 en el libro “Necesidades de hierro en la mujer” de ediciones Momento Médico Iberoamericana, S.L.. Madrid, España © 2008. ISBN: 978-84-935174-9-6.

CASO CLÍNICO 1.

MCPA en una paciente de 47 años que nos es remitida a nuestro centro desde el servicio de nefrología donde venía siendo controlada por su insuficiencia renal crónica (IRC) primero y su (exitoso) transplante renal (TR) más tarde, para control de su anemia crónica refractaria a tratamiento de ferroterapia y, en el pasado, de estímulo de la eritropoyesis con Eritropoyetina recombinante. Presentaba desde hacía “mucho tiempo” poli-hipermenorrreas condicionantes de una gran merma en su calidad de vida, incluso tras el TR normo-funcionante dos años antes.

Entre sus antecedentes familiares destacaban la hipertensión arterial de su hermano, afecto de un accidente cerebrovascular (ACV) e IRC en espera de TR y finalmente fallecido de infarto agudo de miocardio (IAM) a los 52 años. Su padre había muerto de una cirrosis hepática no tóxica, con 72 años. Ella presentaba IRC desde los 35 años y había recibido diálisis peritoneal hasta que su situación aconsejó TR realizado a los 45 años con normo-función renal subsiguiente.

Además de una dismenorrea primaria no invalidante que trataba con analgésicos al uso, refería de siempre un tipo menstrual de 10 / 28 habiendo sido atendida en urgencias generales de su hospital varias veces, con diferentes pautas hormonales (anticonceptivos combinados, gestágenos en segunda fase del ciclo, etc) como terapia en ausencia de patología orgánica, todas mal toleradas en el medio plazo. G1A0T1V1, en 1983 sin complicaciones. A su llegada al centro mantenía tratamiento post-TR con Dacortín 2.5 ®, Cardyl 10 ®, Prograf 2 ®, Zantac®, Cellcept 750 ® y Ferogradumet® con intolerancia gástrica por su ingesta crónica.

La exploración general (con discreta palidez de piel de etiología incierta por su IRC previa) y mamaria fueron normales, normotensa (130 / 85) y con IMC 24.5, presentaba tan solo un útero hipertrófico; la ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino regular, homogéneo de 95 x 48 x 75 mms de diámetros y en su interior un endometrio intercalar tipo B de 18 mms en día 14º del ciclo. El ovario izquierdo, inactivo, medía 42 x 26 mms y era homogéneo, con varios folículos < 8 mms; el derecho presentaba unos diámetros de 34 x 20 mms don un folículo en desarrollo de 20 mms. Se le solicitaron mamografías y analítica general, citando a la paciente para su siguiente regla de cara a inserción de dispositivo hormonado (IUD – LNG) tipo Mirena ®.

Con mamografías normales y analítica de anemia ferropénica (ver tabla 1) se puso tratamiento con ferroterapia y poli-vitamínicos durante 100 días seguidos (Ferbisol ® y Ginecomplex ®) y se insertó Mirena ® en fase menstrual, sin complicaciones y con perfecta tolerancia. Ocho meses tras la primera consulta, la paciente refería hipomenorrea de apenas uno o dos días con “sangrado muy escaso” y ya no precisaba analgesia durante sus reglas; la analítica postratamiento se muestra igualmente en la tabla 1. Sus controles anuales posteriores no mostraron hasta el día de la fecha nuevos problemas como los que la paciente tenía al contactar con el centro, por lo que a los cinco años se cambió su DIU-LNG.

Tabla 1: Resultados analíticos resumidos de los hemogramas y perfiles férricos de la paciente del caso 1, antes del tratamiento y tras ocho meses de inserto Mirena® y completado el tratamiento de Ferbisol® y Ginecomplex® durante cien días seguidos.

1ª consult: primera consulta. IUD x 7: siete meses tras inserción de IUD-LNG. Hb: hemoglobia; Hto: hematocrito; Hmat: número de hematías; Fe++: sideremia; Transf: transferrina; Ferrit: ferritina; IS: índice de saturación; Col: colesterol total; PT: proteínas totales; U: urea; Cr: creatinina.

CASO CLÍNICO 2.

Desde atención primaria nos es remitida VNB que con 19 años presentaba dismenorrea leve y alteraciones menstruales desde “hacía años” sin un patrón estable pues refería hipermenorrea con TM de 6-8 / 21-34, pero con mayor tendencia a la polimenorrea. La analítica que presentaba de su médico de cabecera era compatible con leve anemia ferropénica, normocítica, sin alteraciones metabólicas; había recibido a veces tratamiento con hierro pero se manifestaba inconstante en la toma seguida “de casi cualquier cosa”. Astenia leve.

Una anamnesis detallada reveló que no presentaba antecedentes familiares ni personales de interés patológico, tras cuestionar de forma específica, entre otros, por antecedentes de trombosis venosa central, embolias pulmonares o retinianas. Nuligesta, había tenido su menarquia espontánea a los 13 años con un TM siempre irregular con dismenorrea leve primaria, pero creciente en los últimos meses. Refería relaciones sexuales desde un año antes de la primera consulta con preservativos, “pero no siempre” y desconocer la existencia de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix; no había sido vacunada frente a HPV (virus de papiloma humano), “porque no le cogió la edad en el colegio”.

La exploración general demostró 56 Kg para 165 cms de talla, una tensión arterial de 124 / 67 mms Hg, sin estigmas sospechosos. Sus mamas tampoco revelaban patología y la exploración genital era normal, sin masas anexiales ni útero sacros tensos o rugosos.

Ante la ausencia de otras patologías se optó por indicar tratamiento oral con ferroterapia (Ferbisol ®) durante cien días para cubrir un ciclo entero de eritropoyesis, así como informar sobre los riesgos de su inconstante método contraceptivo. Igualmente se indicó vacunación frente a HPV pautándose las tres dosis y fijando una nueva analítica para el sexto mes, coincidiendo con su tercera dosis vacunal.

Como tratamiento contraceptivo y antidismenorreico a la par que como apoyo a la regularidad de sus ciclos se indicó contracepción hormonal combinada percutánea en parches semanales (Evra ®) para evitar la toma oral coincidente con la ferroterapia pautada. Igualmente se informó sobre la conveniencia de mantener “doble método” para incrementar la seguridad antiinfecciosa.

Citada de nuevo a los seis meses para comprobar su evolución, la paciente manifestaba perfecta tolerancia tanto a la ferroterapia ya finalizada, como a las dos dosis previas de vacunación frente a HPV. Igualmente refería TM regular de 2-3 / 26, exactamente a los dos días de la retirada del parche, sin olvidos ni otros problemas. Su analítica demostró cifras compatibles con la normalidad (Hb 13.7, Hematocrito 38.9%), habían cedido tanto la astenia como la dismenorrea. Un año después, la paciente sigue manteniendo Evra ® como contraceptivo, sin problemas. Frecuentemente empleaba “doble método”.

INTRODUCCIÓN GENERAL.

En general la anemia puede ser definida como la situación en la que existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados normales para un determinado individuo, teniendo en cuenta factores como edad sexo, condiciones medioambientales (altitud), y estado fisiológico (edad reproductiva, infancia o ancianidad) (1,2). Desde los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se exige para tal situación una Hb < 12 g / dl en la mujer adulta o un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o más de la cifra de Hb. habitual de una paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo. Desde el punto de vista del hierro como componente fundamental de Hb, aparece anemia cuando el aporte de hierro limita la eritropoyesis.

Los parámetros más utilizados para las definiciones de este concepto se expresan en conjunto en la tabla 2. Las anemias en general, se clasifican por la morfología eritrocitaria en:

• Macrocítica, con incremento del VCM (eritrocitario) cuya causa más frecuente es el déficit de Vitamina  B12.
• Normocítica: en la que el VCM: 80-100, anemia habitualmente secundaria a enfermedad crónica.
• Microcítica: con VCM < 80, cuya causa más frecuente es el déficit de hierro; suele ser anemia secundaria a enfermedad crónica (en nuestro caso, a sangrado crónico excesivo o hemorragia uterina anormal).

En general, las manifestaciones clínicas del síndrome anémico son muy variadas y afectan al estado general de la paciente con astenia y disminución de la líbido entre otros con múltiples síntomas y signos en todos los aparatos y sistemas; entre ellos cabría señalar como los más importantes la palidez de piel y de mucosas (sobre todo en palmas de las manos, lecho ungüeal y conjuntivas), aunque a veces como en el caso 1 su caracterización es difícil en determinadas circunstancias; algunas manifestaciones cardio-circulatorias (como los soplos funcionales, taquicardia, palpitaciones, disnea, edemas e incluso en casos graves insuficiencia cardíaca congestiva, con angor y shock si el caso es muy agudo). También pueden apreciarse manifestaciones neurológicas (como cefalea, vértigos, alteraciones visuales, irritabilidad, insomnio, falta de concentración, desorientación e incluso coma en casos muy graves). Por la afectación del sistema renal, pueden aparecer  edemas, oliguria, insuficiencia renal; náuseas por el daño digestivo y, en el caso específico del aparato genital, alteraciones del ritmo menstrual e incluso amenorrea.

Tabla 2: Parámetros básicos en el estudio de anemia de la mujer adulta.

• Hemograma:

• Hb: define la presencia o no de anemia.
• VCM: valor medio del volumen de cada hematíe.
• HCM: valor medio de la cantidad de Hb existente en cada hematíe.
• RDW (en español ADE): mide el grado de heterogenicidad en el tamaño de los hematíes, de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre la anemia ferropénica y latalasemia.

• Reticulocitos: reflejan el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de una anemia.

• Perfil férrico:

• Hierro plasmático o sideremia.
• Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Inconveniente: puede estar elevada en procesos inflamatorios tisulares.
• Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropénica.
• Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina.

La anemia que nos interesa tratar en este capítulo es básicamente la referida a cuestiones que etiopatológicamente tienen que ver con las alteraciones genitales de la mujer en edad reproductiva; el caso 2  de los referidos es absolutamente convencional en las consultas generales de ginecología y, muchas veces, infravalorado por algunos ginecólogos ante la elevada prevalencia de la anemia por irregularidades menstruales. Habitualmente todas ellas son referidas al déficit de hierro consecutivo al gasto excesivo por pérdida acelerada y en ello enfatizaremos más a continuación; de todos modos, para sentar las bases de la etiopatogenia de la anemia ferropénica, es menester señalar las circunstancias que con independencia de dicha pérdida pueden llevar a la ferropenia en esta edad:

• Factores de riesgo, agrupados por edad de afectación:

– lactantes menores de 6 meses: prematuridad, bajo peso al nacer, ligadura precoz del cordón umbilical.

– de 6 a 12 meses: lactancia artificial sin suplementación, introducción tardía de alimentación complementaria, lactancia materna exclusiva de duración superior a  6 meses.

– Infancia y adolescencia: aporte insuficiente.

– Mujeres en edad fértil: pérdidas menstruales excesivas o aceleradas.

– Ancianos: aporte insuficiente.

– Gestación y lactancia: mayores requerimientos (ver capítulo correspondiente en esta obra).

– Multiparidad y gestación en adolescencia.

– Bajo nivel socioeconómico: situaciones de pobreza y malnutrición, inmigrantes de países pobres con déficits nutricionales.

• Sangrado ginecológico: polimenorreas, hipermenorreas, DIU (ver después)

• Sangrado digestivo: hernia de hiato, gastritis erosivas, ulcus péptico, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, angiodisplasias, esofagitis, varices esofágicas, infección por Helycobacter Pylori, diverticulosis, hemorroides,…

• Malabsorción digestiva: celiaquía, aclorhidria, gastrectomía, diarrea crónica, cirugía bariátrica.

• Infecciones: paludismo, esquistosomiasis, parasitosis intestinales.

ETIOLOGÍA GENERAL DE LA ANEMIA FERROPÉNICA.

Como ha quedado señalado anteriormente, los orígenes de una anemia en la mujer en edad reproductiva son mayoritariamente las alteraciones menstruales o los problemas relacionados con la gestación, seguidos de los problemas digestivos. En este capítulo nos vamos a centrar en la anemia relacionada con los problemas ginecológicos que puede ser estudiada al mismo tiempo que lo hace el especialista en aparato digestivo o posponer éste hasta descartar el proceso ginecológico causal (1), (2). En general podemos considerar como sangrado uterino anómalo, por empezar a definirlo, cualquiera de las circunstancias que se señalan en la tabla 3 de forma resumida, asumiendo la enorme dificultad que supone la “medida” exacta del sangrado menstrual; históricamente se ha considerado como pérdida excesiva cualquiera que supere los 80 mls de fluido menstrual, considerando también el cambio de patrón menstrual (días de sangrado / días de duración del ciclo o tipo menstrual TM) con incremento de dos días desde la duración habitual para la mujer (4) (5).

ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL.

El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiológico (menstruación normal) o significar la manifestación de un proceso patológico de muy diversa etiología. Por hemorragia uterina anormal se designa a los trastornos en la longitud del ciclo, la duración o intensidad de la menstruación, así como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relación con éstas, o antes de la menarquia y después de la menopausia (ver tabla 2). Las menstruaciones normales duran entre 3 y 7 días, con intervalos entre ellas de 24 a 35 días, siendo la pérdida de sangre menstrual inferior a 180-200 ml. por ciclo.

Tabla 3.- Características clínicas principales del sangrado uterino anormal. (modif. (3), (4), (5))

• Duración menstrual mayor de 7 días o incremento de más de 2 días respecto del patrón habitual previo.

• Intervalos acortados entre reglas con ciclos menstruales menores de 21 días.

• Cantidad excesiva de sangrado menstrual (siempre subjetivo) mayor que 80 ml / ciclo menstrual o acompañado de anemia (normalmente ferropénica, microcítica también si el trastorno es duradero).

• Coitorragia de origen demostrado no cervical ni infeccioso.

• Presencia de spotting intermenstrual – mesocíclico.

• Persistencia del sangrado tras el tratamiento médico adecuado.

En general, puede afirmarse que los términos que describen la hemorragia patológica no son enteramente satisfactorios, porque no indican la causa de la anomalía. Sea como fuere, las alteraciones en el intervalo menstrual las definimos como:

• Oligomenorreas: situación en la que el intervalo entre reglas supera los 35 días.
• Polimenorreas: cuando el intervalo entre reglas es menor a 24 días, como le sucede mayoritariamente a la paciente del caso 2.

También se pueden producir anemias por alteraciones excesivas en la intensidad del flujo menstrual. Las más importantes en este capítulo son:

• Hipomenorreas (regla de escasa duración): si la duración no supera los 2 días.
• Hipermenorreas ó menorragias (regla excesiva): recoge aquellas situaciones con reglas regulares pero abundantes (pérdidas superiores a los180-200 ml. por ciclo). Paradigmáticamente y con patologías asociadas, no obstante, el caso 1.

No es infrecuente la asociación de alguna de las circunstancias que combinan ritmo alterado y cantidades excesivas (la poli-hipermenorrea del caso 1) o polimenorrea con dismenorrea como la del caso 2. Conceptualmente menorragia significa sangrado menstrual excesivo. Recordemos que el sangrado menstrual habitual es de 30 a 40 ml / ciclo y que el 90% de las mujeres tienen un sangrado menstrual inferior a 80 ml (6-9). Por ello, ya decíamos que habitualmente se define la menorragia como el sangrado menstrual de características cíclicas cuya intensidad rebasa los 80 ml / ciclo. Sin embargo dicha definición es difícilmente utilizable en la práctica, pues no puede emplearse retrospectivamente y su aplicación prospectiva es engorrosa, ya que requiere la recogida y cuantificación de todas las pérdidas menstruales del ciclo. Esa circunstancia se antoja poco menos que imposible en clínica práctica, objetivo fundamental de esta publicación.

Cuando el sangrado vaginal de origen uterino no tiene relación con los ciclos menstruales hablamos de metrorragia y es una de las causas fundamentales de anemia en la mujer en edad reproductiva. La hemorragia uterina anormal puede clasificarse, atendiendo a su etiología, en orgánica y funcional (disfuncional) (HUD) (5). Las menorragias cuentan también con esta doble posibilidad etiológica, si bien las causas funcionales son más frecuentes, por definición (3) (5) (9). La etiología fundamental de las alteraciones menstruales se expresa de forma resumida en la tabla 4. Sea como fuere las causas más importantes de anemia en la mujer en edad adulta son las HUD, los miomas y la endometriosis en su variante de adenomiosis.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL COMO CAUSA DE ANEMIA.

Las hemorragias uterinas son una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. Se puede definir como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica (ver tabla 4), lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico. Englobaría todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del flujo o el ritmo menstrual, así como aquellas pérdidas vaginales que se producen durante el embarazo, de las que se ocupa como causante de anemia otro capítulo de esta obra.

Tabla 4.  Etiología fundamental de las alteraciones menstruales

• Causas orgánicas y causas funcionales
  • Causas genitales

Neoplasias: miomas, como las más frecuentes

Infecciones: endometritis sobre todo.

Patología benigna: adenomiosis como fundamental.

Embarazo

• Causas sistémicas

Hipotiroidismo

Cirrosis

Alteraciones de la coagulación

• Origen iatrogénico

• Tratamiento hormonal de remplazo, mal compensado.
• Anticoncepción
• Hirsutismo
• Tranquilizantes, antidepresivos
• Anticoagulantes
• Dispositivo intrauterino tradicional, con metales (Cu, Ag…)

Con frecuencia se emplea un criterio subjetivo, definiendo la menorragia como la percepción por parte de la paciente de que su sangrado menstrual es excesivo, durante varios ciclos consecutivos (5) (ver tabla 2). Sin embargo la valoración subjetiva del sangrado menstrual es poco precisa. Así, se ha reseñado que tan sólo el 49% de las pacientes que consultaron por menorragia tenían pérdidas iguales o superiores a los 80 ml (8).

La menorragia es una afección generalmente benigna, pero con importantes repercusiones sanitarias y sociales. Es la causa más frecuente de anemia en los países occidentales (6). Generalmente representa la manifestación de trastornos endocrinológicos no complicados o de una patología ginecológica benigna (miomas, pólipos), pero en casos excepcionales, puede constituir el único signo de una neoplasia maligna. Por otra parte, si bien existen numerosas posibles causas de menorragia, en más del 50% de los casos no se consigue efectuar un diagnóstico etiológico (10) (11). La menorragia es un trastorno común entre las mujeres en edad reproductiva: aproximadamente la cuarta parte de las mujeres encuestadas refieren que al menos una vez en su vida han presentado un sangrado menstrual de una intensidad tal que interfería con su vida habitual (12).

En España se ha descrito que el 18,6% de las consultas ginecológicas son debidas a una hemorragia uterina anormal (13), por lo que habría que esperar que el 14% de las consultas ginecológicas fueran causadas por menorragia. En encuestas poblacionales, un tercio de las mujeres consideran su menstruación exagerada, aunque la prevalencia de la menorragia comprobada objetivamente solamente afectaría a la mitad de esas mujeres. La menorragia es el síntoma más frecuente entre las mujeres a quienes se practica una histerectomía (12), habiéndose reseñado que es el síntoma principal en del 20% a más del 50% de todas las histerectomías (15), (16), (17). Además, en aproximadamente el 50% de las mujeres histerectomizadas por menorragia el útero es estrictamente normal (15). De hecho, con mucha frecuencia en pacientes que padecen menorragia, a pesar de utilizar todos los métodos exploratorios habituales, no lega a detectarse ningún tipo de patología. La exploración estrictamente normal, que obviamente debe incluir una ecografía vaginal que documente fehacientemente la total normalidad el útero y de la cavidad endometrial, permite establecer el diagnóstico de menorragia de causa funcional. En caso contrario, el hallazgo de diferente patología uterina (miomas, pólipos, hiperplasia endometrial, etc.) induce al diagnóstico de menorragia de causa orgánica (5).

Estudio de la anemia relacionada con las alteraciones menstruales.

Parece razonable comenzar la evaluación diagnóstica por anemia de origen ginecológico en todas las menorragias repetitivas, menorragias anemizantes, ante la existencia de otras alteraciones menstruales asociadas a la menorragia, cuando exista presencia de factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio, o de antecedentes personales especiales, fracasos de tratamientos previos o de recidivas, así como cuando existen repercusiones psicosociales (18). El estudio deberá incluir los siguientes apartados:

1.- Anamnesis. Es básica y fundamental y debe realizarse obligatoriamente (nivel de recomendación C según el Royal College of Obstetrics and Gynaecologists RCOG) (19). En ocasiones es suficiente para hacer el diagnóstico y siempre resulta orientativa a la hora de valorar la conveniencia de las exploraciones complementarias. Debe recabar información sistemática de:

• Características de la alteración menstrual. Tipo, inicio, duración, naturaleza ocasional o repetitiva, repercusiones (hemodinámicas, personales y en la calidad de vida), factores desencadenantes, otras alteraciones menstruales asociadas, y otra sintomatología asociada (fiebre, dolor, dispareunia, alteraciones digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.)
• Antecedentes familiares. Antecedentes de alteraciones menstruales, diátesis hemorrágica, neoplasias, patología autoinmune, etc.
• Antecedentes personales generales. Edad y los antecedentes médicos (coagulopatías, enfermedades hepáticas, renales y tiroideas) y quirúrgicos. Los tratamientos previos o actuales (anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonas, etc.).
• Antecedentes obstétricos. Gestaciones y partos, su normalidad o patología.
• Antecedentes ginecológicos. Menarquia y menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción, D I U, terapéutica hormonal. También es importante consignar la presencia de factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrioo (edad mayor de  35 – 40 años, obesidad, oligomenorrea, estrogenoterapia sin gestágenos, diagnóstico previo de anovulación crónica o de ovario poliquístico, terapia previa con Tamoxifeno no balanceado por Progesterona…etc).

2.- Determinaciones analíticas. Entre ellas, el hemograma completo (incluyendo plaquetas). Prácticamente todos los autores están de acuerdo en su necesidad en todas las pacientes con menorragia (20). El RCOG (19) le da un nivel de recomendación B a esta medida. Hasta un 66% de las mujeres con menorragia tienen Hb menor de 12 g/dl. Una Hb menor de esta cifra traduce la existencia de una menorragia mejor que la valoración subjetiva de la mujer (21). Una Hb menor de 12 g/dl tiene una sensibilidad del 43% y una especificidad del 94% como prueba diagnóstica de menorragia, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 80% (22) (23). Sin embargo una Hb mayor de 12 no descarta la existencia de una menorragia.

La disminución del hematocrito y sobre todo de la Hb puede confirmar la existencia de una menorragia, pero antes de atribuir una anemia ferropénica a la misma, hay que descartar otras causas de sangrado. La determinación de la ferritina es más fiel que la de la Hb. Una ferritina menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y unas especificidad del 85%, con un valor predictivo positivo del 73% y un valor predictivo negativo del 95% (22). Es el primer parámetro que disminuye en las situaciones de déficit de hierro. Sin embargo, hay nivel de recomendación de tipo B de que no es necesaria su determinación sistemática en todos los casos y únicamente estaría indicada para un estudio más exhaustivo de las anemias (19). El estudio de otros parámetros del hemograma (plaquetas, leucocitos) permite descartar patologías como trombopenias o leucocitosis.

3.- Otras exploraciones complementarias. Entre ellas, estarían todas aquellas que nos permitieran descartar organicidad en la alteración uterina, básica antes de eytiquetar el caso de HUD (5). Las más importantes:

• Ecografía vaginal: La mayoría de los autores recomiendan la realización de la ecografía vaginal en la evaluación inicial de las menorragias (20) (24), si bien algunos la reservan para los fracasos terapéuticos, recurrencias o pacientes remitidas al ginecólogo por el médico de atención primaria (19).
• Biopsia endometrial: Es la técnica estándar para la valoración del endometrio, con una sensibilidad y especificidad del 85-90% y del 95% respectivamente (25). Presenta poquísimas complicaciones, no requiere anestesia y casi siempre se puede realizar en la misma consulta. Es útil para diagnosticar o descartar la presencia de hiperplasias o adenocarcinoma de endometrio. Como cualquier otra prueba invasiva, aún siendo diagnóstica, precisa de firma de documento de consentimiento informado.
• Histeroscopia: Constituye la técnica más precisa para la valoración de la cavidad endometrial y el estudio de las menorragias, así como de otras hemorragias uterinas anormales. Permite la visualización directa de la cavidad uterina y la detección de pólipos, miomas y pequeños focos de hiperplasia o adenocarcinoma con mucha mayor sensibilidad que con la ecografía y la biopsia a ciegas (nivel de recomendación A o B del RCOG) (19). Debiera practicarse ante cualquier HUA en la que se sospeche mínimamente la posibilidad de patología endocavitaria o existieren factores de riesgo para patología endometrial maligna (5).

TRATAMIENTO GENERAL.

En las menorragias con origen orgánico conocido se aplicará el tratamiento específico para cada entidad, tal y como se muestra en la Figura 1. La hemorragia uterina disfuncional es la causa más común de hemorragia del tracto genital en adolescentes y mujeres adultas. Se trata de un diagnóstico de exclusión, establecido una vez que se han eliminado las causas patológicas de hemorragia (3) (5). El tratamiento está enfocado, de forma global,  a conseguir tres objetivos fundamentales: cohibir la hemorragia, regular el ciclo y tratar la ferropenia y la anemia. Trataremos de adecuar los diferentes tratamientos clasificando las HUA por su carácter crónico o agudo que es una de las diferencias más fáciles de apreciar en la clínica diaria en un intento de aportar pragmatismo al manejo de estas situaciones.

1. Hemorragia uterina disfuncional crónica.

1.1. Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. Habría que decir en este punto que se presupone la ovulación en tanto que el diagnóstico de esta circunstancia es casi siempre incierto. Como es frecuente la insuficiencia luteínica, puede utilizarse progestágenos en la 2ª mitad del ciclo, idealmente mediante el empleo de Progesterona (P4) natural micronizada en administración intravaginal para minimizar sus secundarismos generales (la somnolencia); la dosis estándar sería superior a los 200 mg / día durante al menos doce días en la fase lútea. Para disminuir el volumen de la pérdida sanguínea se pueden utilizar también antiprostaglandínicos (p. ej.: ácido mefenámico) ó antifibrinolíticos (p. ej.: ácido tranexámico).

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa, y por consiguiente de la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas. En definitiva, son inhibidores de las mismas, pero es necesario tener presente que existen prostaglandinas con acción vasoconstrictora como la PG F2α y el tromboxano A2 y otras con acción vasodilatadora como la PG E2 o la prostaciclina (PGI2), por lo que sería ideal poder utilizar sólo aquellas sustancias inhibidoras de la PG E2a y PG I2, sin afectar al tromboxano y otras PG vasoconstrictoras para el tratamiento de las menorragias. Con el uso de AINE se consigue una reducción de pérdida sanguínea menstrual que oscila entre el 20 y el 35% (26), (27), (28), 29), siendo la percepción subjetiva por parte de la mujer altamente significativa cuando se compara con placebo (30). Tanto el IUD – LNG como AINE, el ácido tranexámico, los contraceptivos orales combinados, los tratamientos estro-progestativos o los gestágenos en la fase lútea, analizando caso a caso, son terapias de primera elección para la hemorragia uterina de etiología desconocida para los ginecólogos franceses en una reciente revisión del tema en su guía de práctica clínica (31). En la edad adolescente, sin embargo, la etiología clara del sangrado prima sobre cualquiera otra consideración antes de elegir la terapia más adecuada (32), (33).

La revisión de la «Cochrane Library» (34), en la que se evalúan un total de 16 ensayos controlados aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 476 pacientes totales, concluye que para el tratamiento de las menorragias ovulatorias los AINE son más efectivos que placebo, pero menos que otros medicamentos como el ácido tranexámico (antifibrinolítico). Las pautas posológicas orientativas de algunos AINEs utilizados en clínica son las siguientes:

• El ácido mefenánico se emplea a razón de 500 mg / 8 horas, vía oral, durante 3 a 5 días en la menstruación.
• El naproxeno solo o en forma de naproxeno sódico se usa a razón de 500 mg / 12 horas vía oral, durante 3 a 5 días en la menstruación.

Se ha hallado un incremento en los niveles de activadores de plasminógeno en el endometrio de mujeres con menorragia comparado con aquellas que presentan una pérdida menstrual normal. Por consiguiente, los fármacos con acción inhibidora de los activadores del plasminógeno se presentan como una opción prometedora en el tratamiento de las menorragias en opinión de la «Cochrane Library» (34), (35). Los antifibrinolíticos son fármacos que inhiben la activación de plasminógeno en plasmina, produciendo así hemostasia. El más utilizado ha sido el Ácido Tranexámico. En mujeres con menorragia, usando antifibrinolíticos se consigue una reducción de pérdida sanguínea menstrual que oscila alrededor del 50% o más (26), (27), (28), (29).  Un dato a apuntar son los buenos resultados descritos con antifibrinolíticos utilizados en pacientes portadoras de dispositivo intrauterino armado con metales tipo cobre o plata (DIU). Incluso se han administrado localmente en la cavidad uterina incorporados al DIU, del que se liberan lentamente, aunque no hay demasiada experiencia todavía al respecto (36).

Estudios de medicina basada en la evidencia han demostrado que el ácido tranexámico es un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias (26), (35). Sin embargo su empleo está relegado a segundas o terceras líneas de tratamiento, aún cuando sea probablemente el tratamiento de primera línea más eficaz (26), (35), (36), (37). En la reciente revisión de la «Cochrane Library» citada (34), sobre un total de 16 trabajos identificados, sólo 4 ensayos aleatorizados controlados cumplieron los criterios de inclusión y formaron parte del meta-análisis. Los autores concluyen que la terapia antifibrinolítica consigue una mayor reducción, objetivamente medible, de la pérdida sanguínea menstrual comparada con placebo u otras terapias medicamentosas tales como AINEs, progestágenos orales en fase lútea o Etamsylato. La pauta posológica orientativa del antifibrinolítico más utilizado en clínica (el ácido tranexámico), se emplea a razón de 1g / 6 horas (4 g diarios), vía oral, durante tres a cinco días, pudiendo llegar hasta 22 gramos de dosis total.

1.2. Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. En esta circunstancia, la conducta es diferente en función del objetivo perseguido (38) o de la característica imperante en el caso; así, pueden distinguirse:

• Deseo de gestación: inductores de la ovulación (39). Lógicamente, alejados de la intención de este capítulo.
• Regularizar el ciclo: la actitud depende de la edad de la paciente y de su estado general. Las pacientes adolescentes que presentan escasa repercusión clínica no precisarán inicialmente ningún tratamiento. En los otros casos se actuará en función del estado estrogénico:

• Hiperestronismo: gestágenos en 2ª mitad del ciclo, idealmente P4 natural micronizada. En casos seleccionados podemos utilizar análogos de la GnRH para controlar hemorragias recidivantes y preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico.
• Hipoestronismo: contraceptivos combinados orales o asociaciones estroprogestagénicas durante 3 a 6 meses.

El tratamiento quirúrgico tendría su indicación en pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica demostradamente refractaria a tratamiento hormonal, sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas. No pensamos que sea mantenible la situación de ese 50 % de ausencia de patología observada en los estudios de patología realizados en úteros de pacientes histerectomizadas por sangrados excesivos, que referíamos más arriba. Cada caso precisa seguramente una atención personalizada no solo en el diagnóstico sino también en el seguimiento (31), (32), (33).

2. Hemorragia uterina disfuncional aguda.

El tratamiento standard sería el legrado uterino, que es a la vez diagnóstico y terapéutico. Estaría indicado en mujeres premenopáusicas, adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y/o en pacientes muy anemizadas o con grave afectación del estado general y / o con repercusión hemodinámica. Otra posibilidad, indicada especialmente en mujeres jóvenes, es el tratamiento farmacológico hemostático, consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis (31), (32). Existen diferentes pautas y así, en hemorragias moderadas se puede administrar, por vía oral, 0,01 mgrs. de Etinilestradiol y 2 mgrs. de Acetato de noretisterona, de 3 a 4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al día, hasta completar 20 días. Si la hemorragia es severa puede administrarse por vía intravenosa, 25 mgrs. de Estrógenos equinos cada 4 horas, hasta que la pérdida hemática haya cedido o disminuido, continuando con progestágenos 20 días, para finalmente ciclar el endometrio.

3. Tratamientos alternativos.

3.1. Resección endometrial. Consiste en la ablación endometrial empleando láser de Nd-Yag, electrodiatermia o radiofrecuencia o más comúnmente resectoscopio con energía eléctrica monopolar (40). Se recomienda generalmente en situaciones en las que no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico, o bien existe una importante contraindicación para dicho tratamiento, por lo que siendo la alternativa una histerectomía, podría evitarse ésta con la resección endometrial. Asimismo está indicada cuando exista una contraindicación a la histerectomía o sencillamente la paciente no desee ser sometida a tal operación (41). Aunque su enorme ventaja es la realización en régimen ambulatorio y bajo anestesia loco-regional, su empleo está muy restringido en los últimos años desde la introducción de los sistemas de liberación hormonal endouterinos que a continuación se explican brevemente.

3.2. Histerectomía: indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a pacientes con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo, en los casos de patología orgánica asociada (especialmente hiperplasia adenomatosa, miomas, endometriosis, etc…).

La indicación individualizada en cada caso dependerá de la edad, el estado general, el deseo genésico, la posibilidad de efectuar un buen seguimiento clínico de la enferma, la intensidad de la sintomatología, la existencia o no de patología asociada y del informe anatomo-patológico del legrado.

3.3. Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG):  DIU-LNG consiste en un dispositivo de plástico en forma de T, con un depósito que contiene 52 mg de LNG en el interior de su vástago central, lo que asegura una liberación diaria de 20 mcg del gestágeno directamente en la cavidad uterina, durante al menos cinco años (42). Como resultado de la acción directa del LNG sobre el endometrio se produce, además de la reacción a cuerpo extraño común a todos los DIU, una atrofia de la mucosa debido al efecto anti-proliferativo del gestágeno. Se modifica notablemente la morfología del endometrio, que muestra decidualización masiva del estroma, atrofia de las glándulas y de toda la capa funcional. El endometrio normal produce muchos compuestos activos (prostaglandinas, estrógenos, factores de crecimiento y otros péptidos bioactivos). En el endometrio suprimido por el LNG se encuentra inhibida la producción de estos factores (42), (43). La respuesta es así, totalmente diferente que en los DIUs armados con metales: de la hipermenorrea, cuando no la menorragia ocasional, se pasa con DIU-LNG a la hipomenorrea o incluso a la amenorrea (5).

Tras la inserción de un DIU-LNG  se produce un inicialmente aumento del número de días de sangrado, durante los primeros 2-3 meses, aunque la cantidad total de sangre es menor, hasta que se obtiene la supresión endometrial y la reducción de pérdida sanguínea esperada. Alrededor del 20% de las mujeres pueden presentar amenorrea al cabo del primer año, por efecto de la supresión endometrial, conservando la función ovulatoria. Otros efectos secundarios posibles incluyen: cefaleas, dolor pélvico, dolor de espalda, acné, seborrea, leucorrea, mastodinia, vaginitis, depresión, aumento de peso, alopecia e hinchazón abdominal, quistes ováricos funcionales (44). A pesar de ello, la mayoría de estos efectos se resuelven en pocos meses y, además, son en general mejor tolerados en función de la calidad de la información previa que la paciente haya recibido sobre el particular. La tasa de expulsión es similar a la de otros DIUs y la tasa de embarazo ectópico es menor.

Hace ya algunos años, se evaluó la eficacia comparativa del SIU-LNG en el tratamiento de la menorragia, observándose de manera consistente una reducción de la pérdida de sangre menstrual (45), (46) mayor que la obtenida con Norestisterona oral (5 mg, tres veces al día del día 5º al 26º del ciclo durante 3 meses seguidos) (42) y que con Ibuprofeno o Ácido Tranexámico (47), aunque algo menor o similar a la que se obtiene tras la resección endometrial transcervical (48), (49) mucho más traumática por otro lado y con escasa posibilidades de reversión si está hecha por manos expertas y de forma concienzuda. La comparación ente ambos procedimientos, el quirúrgico de la resección contra la inserción del DIU-LNG, en términos de eficiencia económica, tampoco deja lugar a dudas sobre la prioridad del tratamiento hormonal endo-uterino.

PROPUESTA DE MANEJO DE LA HUD EN CLÍNICA.

Probablemente la causa más frecuente de anemia en la mujer adulta durante su edad reproductiva es la HUD como forma más frecuente a su vez de HUA. Evitamos en este momento extendernos en el área del conocimiento de otras dos comunes causas de anemia en este periodo cuales son los miomas, que requieren en general abordajes quirúrgicos como solución a los mismos y a la endometriosis por escapar de la intención primigenia de este capítulo. Frente a esta última, los protocolos de actuación son cada vez más universales y están cada vez más standardizados (50) (51).

Centrándonos por lo tanto en el anejo clínico de situaciones de HUD, en un intento de incrementar el pragmatismo de las actuaciones médicas, hace unos años (52) propusimos un algoritmo de manejo que reproducimos en la figura 2 a modo de resumen del tratamiento de las HUD en cuanto que causantes de anemia en la mujer en edad reproductiva. En general, se precisa una vez realizado el diagnóstico etiológico más preciso, jerarquizar las prioridades de cada paciente, como aconsejan algunos autores (53), antes de elegir la terapia; la normalización de los procederes y la actualización de los protocolos de manejo se hacen mandatarias en una de las circunstancias que más demanda de consultas genera en nuestra especialidad (54) como es la hemorragia uterina anormal no orgánica.

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